Niet 1 duurzaam model, maar meerdere mogelijkheden

Onderzoek en zorg op hoog niveau vindt niet alleen plaats in de UMC’s. Ook algemene ziekenhuizen houden zich met topspecialistische zorg bezig. Op welke manier kunnen we dat het beste organiseren en financieren? Daarover gaat het ZonMw-project TOVER (TOpzorg VERzilveren). 

'Zowel uit de evaluatie van het programma TopZorg als uit deze evaluatie blijkt de meerwaarde van deze zorg', zegt Patrick Jeurissen, hoogleraar betaalbaarheid van zorg aan de Radboud Universiteit en projectleider van het project TOVER. 'De vorige evaluatie ging vooral over de effectiviteit, dat hebben we nu weer geüpdatet. Daar komt uit naar voren dat hoog-specialistische zorg conform de huidige staat van wetenschap en praktijk, gecombineerd met toegepast onderzoek en onderwijs echt goede zorg is. Maar er is geen structurele financiering. Dat leidt tot onzekerheid bij de topklinische ziekenhuizen, want als de subsidie stopt, wat dan? Dat betekent dat men afhankelijk is van andere financiering of van eigen middelen.'

De reguliere financiering voor ziekenhuizen bestaat uit zogenaamde diagnose-behandelcombinaties, de DBC’s. Daar kunnen ziekenhuizen deels over onderhandelen met zorgverzekeraars. Jeurissen: 'Toch is het idee dat deze DBC’s niet toereikend zijn voor de financiering van topspecialistische zorg, ook omdat een aantal topklinische ziekenhuizen complexe patiënten behandelt.'

Voor de tussenrapportage is een inventarisatie gemaakt van topspecialistische functies en van bekostigingsmodellen vertelt Jeurissen. '1 van de belangrijkste bevindingen van het onderzoek is dat er heel veel variëteit is. Er zijn projecten met hoge investeringskosten en projecten met hoge personeelskosten. Sommige projecten hangen sterk samen met onderzoek, andere projecten weer minder. En er is een patchwork aan financieringsinstrumenten.'

Uit het evaluatieonderzoek blijkt dus dat de manier waarop ziekenhuizen de topspecialistische functie inrichten, nogal heterogeen is, zegt ook onderzoeker Niek Stadhouders, net als Jeurissen verbonden aan IQ health (Radboud UMC). 'Sommige ziekenhuizen besteden een relatief groot deel van de subsidie aan onderzoek. Bijvoorbeeld evaluatieonderzoek om binnen 4 jaar te kijken of een bepaalde innovatie goed werkt. Andere ziekenhuizen besteden juist een relatief groot deel van de subsidie aan het inrichten van een onderzoeksinfrastructuur of het in de lucht houden van een databank of database.' Naast alle variatie hebben de centra gemeen dat het ontbreken van een structurele vergoeding op termijn dreigt te leiden tot een gebrek aan continuïteit.

Er is echter niet 1 vergoedingsmodel dat voor alle vormen van toepassing is. De tussenrapportage stelt daarom 3 verschillende manieren van financiering voor. Het biedt geen blauwdruk voor een financieringsmodel, maar wel handvatten, legt Stadhouders uit. 'Voor de onderzoeksinfrastructuur heb je een staf van wetenschappelijke medewerkers nodig om überhaupt onderzoek te kunnen doen. Dat bekostig je idealiter via een structureel en vast lumpsum-bedrag, onafhankelijk van het aantal patiënten je hebt. Ten tweede is er het evaluatieonderzoek. Dat is vaak tijdelijk. Daar zou een onderzoekssubsidie geschikt voor zijn. De derde tak zijn de complexe patiënten, waarvoor topspecialistische centra veel extra kosten maken. Dat is niet goed op te vangen in de huidige DBC-structuur met vrije tarieven. Hiervoor zou een bekostiging van meerkosten vanuit de Zorgverzekeringswet op basis van het aantal patiënten geschikt kunnen zijn.'

Kortom, 3 verschillende vormen van financiering, geschikt voor 3 verschillende uitgavenposten. Niet 1 duurzaam model, maar meerdere mogelijkheden. 'Dat legt een deel van de verantwoordelijkheid bij de centra zelf', zegt Stadhouders. 'Want bepaalde, specifieke financieringsvragen kun je niet generiek oplossen. Dat vergt acties van het ziekenhuis zelf. Onze tussenrapportage kan daar een goede basis voor bieden, in ieder geval duidelijk maken waar die acties kunnen liggen en wat er mogelijk is in de gesprekken met bijvoorbeeld zorgverzekeraars of andere partijen.'

Dan is er nog wel een aantal vragen waar de tussenrapportage geen antwoord op geeft. Bijvoorbeeld de vraag waar de financiering vandaan moet komen. Stadhouders: 'Zijn dat de zorgverzekeraars? Moet dat via een beschikbaarheidsbijdrage? Gaat het via de overheid? Loopt het via ZonMw? Daar zijn allerlei smaken en mogelijkheden voor.' Een andere relevante vraag is welke centra aanspraak kunnen maken op financiering. 'Op dat tweede punt hebben we al een voorzet gedaan in de tussenrapportage', zegt Jeurissen. 'We hebben gekeken naar criteria om een onderscheid te maken tussen topspecialistische functies en niet-topspecialistische functies. Maar dat zijn nog brede, globale criteria die afhankelijk van de financieringsbron nader uitgewerkt moeten worden.'

Een lastig aspect bij het opstellen van een duurzaam model voor de financiering van topspecialistische zorg is de fundamentele vraag: wat is nu precies topspecialistische zorg? 'We hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar criteria', vertelt Jeurissen, 'En we kunnen het duiden, maar niet helemaal afgrenzen. Er is een natuurlijke ontwikkeling: iets is op een gegeven moment complex en wordt steeds minder complex. Op een gegeven moment gaat het richting gewone zorg.' Wat nu een topspecialistische functie is, blijft dat niet voor altijd, vult Stadhouders aan. 'Door technologische ontwikkelingen wordt dat steeds toegankelijker, ook voor algemene ziekenhuizen.'

Na de tussenrapportage volgt eind 2024 de eindrapportage. Daarin ligt meer nadruk op het in kaart brengen van de verschillende routes naar duurzame financiering en bijpassende criteria. De ervaringen en resultaten zullen in de loop van dit jaar in 2 interactieve werkconferenties worden gepresenteerd. Uiteindelijk komt er een afsluitend symposium voor een breed publiek om de bevindingen, opgedane kennis en ervaringen te verspreiden.