Interview met Lucas Hermans: 'Streef naar zeer lage aantallen virussen'

Innovatieve aanpak hiv-behandeling in Zuid-Afrika
Het ITREMA onderzoek ging met name over het meten van 'therapietrouw' - of mensen hun hiv-medicatie voldoende innemen. Om ITREMA voor te bereiden, verrichtten de onderzoekers een studie in het bloed van zo'n 100.000 Zuid-Afrikanen met hiv. Hun conclusie was dat het goed was om te streven naar dezelfde lage aantallen virussen in het bloed (virale lading) als in Westerse landen. De kans dat de patiënt het virus kan overdragen, kan zo drastisch worden beperkt.

Voor dr Lucas Hermans was ITREMA de kans van zijn leven. Al tijdens zijn geneeskundestudie was hij voor een onderzoeksproject van de Utrechtse afdeling microbiologie naar Limpopo gegaan. Hij had daar in de kliniek van Ndlovu onderzoek gedaan naar varianten van hiv en de manier waarop deze virussen in menselijke cellen binnendringen. 'Ik was heel blij toen de subsidie voor ITREMA werd toegekend en ik terug mocht naar Zuid-Afrika, maar nu als arts', vertelt Hermans. 'Ik ging er heen voor onderzoek, maar heb ook heel veel in de kliniek gewerkt. Ik vond dat erg inspirerend om te doen. En doordat je zelf meedoet in de zorg, is het makkelijker om van andere zorgverleners iets te vragen op het gebied van je onderzoek. Dat versterkte elkaar.'
Het eerste jaar was Hermans naast zijn klinische werk vooral bezig met het opzetten van de studie. Hij bracht samenwerking tot stand tussen mensen met verschillende opleidingen en achtergronden. Veel van de klinische medewerkers van Ndlovu hadden nog geen ervaring met wetenschappelijk onderzoek. ‘Het was een hele uitdaging om alles netjes volgens de principes van goed klinisch onderzoek op te zetten', aldus Hermans, die na zijn promotie teruggekeerd is naar Zuid-Afrika en nu in Johannesburg als arts en onderzoeker werkzaam is.

Big Data

Bij die voorbereidingen kwamen de onderzoekers ook tot de conclusie dat ze nog meer kennis nodig hadden. 'We kwamen allerlei tegenstrijdigheden tegen', vertelt Hermans. ''Er werd gesproken van een succespercentage van rond de 90%, maar hoe kwam het dan dat we toch zoveel problemen zagen?'
Om meer zicht te krijgen op de behandeling van hiv in Zuid-Afrika, onderzochten Hermans en zijn collega's de data van zo'n 100.000 Zuid-Afrikanen met hiv die in verschillende provincies van het land behandeld werden. In deze ‘big data’ studie stonden de data centraal van de laboratoriumservice die alle metingen doet voor het nationale hiv-programma.
Uit Hermans' proefschrift wordt duidelijk dat de behandeling in de meeste gevallen behoorlijk succesvol verloopt. Volgens de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO en de Zuid-Afrikaanse artsenorganisatie was de behandeling in 90% van de gevallen succesvol. Helaas bleek ook dat zelfs na jaren van succesvolle behandeling de therapie kan falen, waardoor de virale lading weer toeneemt. Ook werd duidelijk dat het vaak lang kan duren voordat er actie ondernomen wordt als iemand een hogere virale lading blijkt te hebben. 'Gemiddeld duurde het meer dan een jaar voordat iemand behandeld werd met een nieuwe combinatie van middelen om het virus te onderdrukken', aldus Hermans.

Het was een hele uitdaging om alles netjes volgens de principes van goed klinisch onderzoek op te zetten.
Lucas Hermans
Medisch Officier bij Bethesda Hospital

Lat hoger leggen

Hoe succesvol de behandeling is, hangt ook af van de manier waarop dat succes gemeten wordt. Volgens de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO en de Zuid-Afrikaanse artsenorganisatie is de behandeling van hiv succesvol als de virale lading kleiner is dan 1000 virus RNA kopieën per milliliter bloed. In Westerse landen ligt die grens een stuk lager: bij 50 virus RNA kopieën per milliliter. 'Als we op die manier keken, was het succespercentage 80%. En dat bleek van belang te zijn. Bij een virale lading van meer dan 50 kopieën per milliliter bleek de kans groot te zijn dat de patiënt uiteindelijk een virale lading van boven de 1000 krijgt. Het heeft dus wel degelijk zin om strenger te zijn en het virus krachtiger aan te pakken. En zo voorkom je ook verspreiding van het virus, want we weten dat iemand het virus kan overdragen bij een verhoogde virale lading.' De uitkomsten van het onderzoek hebben al geleid tot een aanpassing van de Zuid-Afrikaanse richtlijnen voor de behandeling van hiv.

Therapietrouw

ITREMA richtte zich op de aanpak bij een te hoge virale lading (therapiefalen). De gebruikelijke zorg volgens het (oude) protocol werd daarbij vergeleken met een nieuwe aanpak. Die was gericht op het meten van de hoeveelheid geneesmiddel in het bloed. Anne Wensing: 'Het meten van medicijnspiegels in het bloed bleek best duur te zijn. Gelukkig kwamen we in contact met een Amerikaans bedrijf dat een veel goedkopere methode ontwikkeld had. Samen met hen en met het Radboudumc hebben we een meting ontwikkeld die op een eenvoudig laboratoriumapparaat kan draaien.'
Bij elke patiënt die voor controle naar het gezondheidscentrum komt, wordt standaard bloed afgenomen. Daarin wordt gekeken naar de virale lading. Als deze te hoog was, werd ook de hoeveelheid antivirale medicatie in het bloed gemeten. Patiënten die de medicijnen niet trouw bleken in te nemen, werden verwezen naar hun counselor. Dat is iemand uit de gemeenschap die een training heeft gehad in het motiveren van mensen en het vergroten van de therapietrouw.
Hermans en zijn collega’s konden goed aantonen dat het mogelijk was om deze nieuwe aanpak te implementeren in de plattelandssetting van Ndlovu. De studie moest ook aantonen dat deze aanpak zou leiden tot betere resultaten. ‘Maar dat lukte niet, en dat was onze eigen schuld’, vertelt de onderzoeker. ‘Doordat elke zorgverlener zich nu aan de richtlijnen hield, kwam therapiefalen helemaal niet zo vaak voor. De aantallen waren dus te klein om met statistische zekerheid te zeggen dat de resultaten beter waren’. Door gebruik te maken van getallen uit het verleden kon Hermans toch aannemelijk maken dat de ITREMA strategie zinvol is.
Samen met de Universiteit Utrecht keken Hermans en zijn collega’s ook naar niet-medische factoren voor therapiefalen. Het bleek dat mannen een hogere kans op therapiefalen hadden. Ook een depressie, een lager inkomen en bepaalde vormen van omgaan met problemen bleken van invloed te zijn op therapietrouw en therapiefalen.

COVID-19

Het vervolg op ITREMA was gericht op het breed delen van de kennis en het implementeren van de nieuwe aanpak. Wensing en haar team kregen daarvoor een Vernieuwings- en Implementatie subsidie (VIMP) van ZonMw. In februari 2020 maakten zij vanwege de COVID-19 pandemie een vliegende start met het vervolgproject. Wensing realiseerde zich dat het nieuwe coronavirus zich ook in Afrika snel zou verspreiden, vanwege de vele contacten tussen China en verschillende Afrikaanse landen. Haar team ging daarom snel naar Zuid-Afrika om de eerste contacten te leggen en de eerste trainingen te organiseren. ‘Dat was echt erg fijn, want daar konden we op voortbouwen in de jaren daarna toen we het allemaal digitaal moesten doen. Als mensen je eenmaal kennen, lukt dat wel, maar vertrouwen winnen via digitale media is bijna niet te doen,' aldus Wensing.
Net als in Nederland nam ook in Zuid-Afrika de bereidheid toe om zaken digitaal te regelen, toen de COVID-19 pandemie rechtstreekse contacten moeilijker maakte. Wensing: ‘We hebben een mooi systeem opgezet, met online scholing en kernboodschappen via sms’. Het programma is primair gericht op verpleegkundigen, omdat zij in de eerste lijn een aanzienlijk deel van het werk doen. De hoge werkdruk van verpleegkundigen maakt het soms lastig om hen te bereiken. Artsen hebben iets meer tijd en bleken ook veel belangstelling te hebben voor deze cursussen. Wensing en haar collega’s merkten de verschillen tussen deze beroepsgroepen. ‘We kwamen er bijvoorbeeld achter dat onze vragenlijsten te lang zijn, vooral voor de verpleegkundigen. Zo blijf je leren.’

Toekomst

De behandeling van hiv blijft in ontwikkeling. Er zijn nu nieuwe middelen beschikbaar gekomen, die ten dele nog effectiever zijn dan de middelen ten tijde van de ITREMA studie. Telkens weer zal gekeken moeten worden wat de meerwaarde is van de verschillende elementen in de huidige aanpak. De samenwerking tussen Ndlovu en de Nederlandse en Zuid-Afrikaanse kennisinstellingen blijft voorlopig dan ook hard nodig. Wensing: ‘We kunnen over en weer veel van elkaar leren. En ik ben erg blij dat die wederkerigheid ook aan allebei de kanten zo ervaren wordt.’

Auteur: P.J. van Megchelen
Foto: privécollectie Lucas Hermans
Publicatiedatum: 30 maart 2023