De essentiële rol van de huisarts bij passende en duurzame zorg

Wim Stalman, scheidend commissievoorzitter van het Kennisprogramma Huisartsgeneeskunde (KPHAG), had zich bijna geen mooiere ‘klus’ aan het eind van zijn loopbaan kunnen voorstellen. De afgelopen 3 jaar gaf hij leiding aan een onderzoeksprogramma dat ‘de cirkel rond maakt’: de onderzoeksthema’s zijn afkomstig uit de praktijk, zodat ook de latere resultaten aan diezelfde praktijk ten goede zullen komen.

‘Het is uniek dat heel huisartsenland er in 2018 in geslaagd is om een breed gedragen onderzoeksagenda op te stellen. Precies deze agenda, de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde (NOAH), vormt de basis voor dit KPHAG. Daarmee erken je dat epidemiologie een belangrijk vertrekpunt is voor onderzoek, omdat je er rekening mee houdt hoe vaak een klacht of aandoening voorkomt. Ook laat je zien dat je met wetenschappelijk onderzoek het dagelijks werk van huisartsen wilt en kunt ondersteunen.’

Bij de aansturing van dit onderzoeksprogramma kwam Stalman’s eigen onderzoekservaring goed van pas. Hetzelfde geldt voor zijn bestuurlijke expertise en, langer geleden, zijn ervaring als huisarts (zie kader). Nu hij dit jaar 70 is geworden, vindt hij het tijd om het stokje over te dragen. Niet omdat hij er genoeg van heeft, wél omdat hij wil voorkomen dat hij over zijn houdbaarheidsdatum heen raakt.

Een korte terugblik op zijn loopbaan leert hem dat er op onderzoeksgebied ‘ontzettend veel gebeurd is’. Zo herinnert hij zich de allereerste NHG-standaard voor huisartsen, in 1989, een inmiddels beproefde manier om onderzoeksresultaten in richtlijnen voor huisartsen te vertalen. Ook noemt hij het Fonds Alledaagse Ziekten, waarmee in 1997 voor het eerst € 100.000,- voor onderzoek naar alledaagse aandoeningen in de huisartsenpraktijk beschikbaar kwam. ‘Eindelijk was er structureel geld om studies te doen die op het vak van huisarts zijn toegespitst. Het budget was bescheiden, maar het was toch een mijlpaal.’

En nu is er dan het KPHAG bij ZonMw, voor Stalman dé manier om publiek geld beschikbaar te stellen voor onderzoek binnen het domein van de huisartsgeneeskunde. Via ZonMw worden subsidies immers pas verstrekt nadat een kwaliteitstoets én een onafhankelijkheidstoets gedaan zijn. Stalman: ‘Toen ik over een boodschap voor dit afscheidsinterview nadacht, herinnerde ik mij een uitspraak van een vakgenoot die me erg aanspreekt: de huisartsgeneeskunde vormt de koelcentrale voor ons oververhit gezondheidszorgsysteem. Hieraan ontleen ik mijn hartenkreet: laten we deze koelcentrale koesteren. In mijn ogen draagt onderzoek daar zeker toe bij.’  
 
Min of meer toevallig valt zijn vertrek samen met de tussenevaluatie van het programma. Het programma is goed op weg, zo blijkt kort samengevat uit de conclusies. Terug- én vooruitkijkend benoemt Stalman 7 leerpunten die hij graag onder de aandacht brengt.

Het eerste en belangrijkste leerpunt heeft hij eigenlijk al benoemd, namelijk dat de ‘programmatische insteek’ van het programma werkt. Het KPHAG kent geen open subsidieoproepen; de NOAH is altijd richtinggevend voor de onderzoeksvoorstellen die ingediend mogen worden. ‘Voor toekomstige programma’s adviseer ik deze aanpak ook. Ik vind het heel belangrijk dat huisartsen uit de praktijk en patiëntvertegenwoordigers bij de totstandkoming van de NOAH betrokken waren. Uiteindelijk doen we het voor de patiënt - daar lag ook mijn persoonlijke motivatie om deze programmacommissie voor te zitten.’

Stalman’s 2^e leerpunt bouwt eigenlijk op de eerste voort. ‘Vertegenwoordigers van patiënten moeten bij alle projectvoorstellen toetsen of de patiënt er daadwerkelijk wat aan heeft. In dit programma werkte dat geweldig. Deze vertegenwoordigers gaven zulke waardevolle feedback. Soms was deze opbouwende kritiek gericht op de inhoud, soms op de praktische uitvoering van het onderzoek of de kansen op implementatie van de resultaten. De bekende leuze “de patiënt centraal” werd hierdoor werkelijkheid.’

De onderzoeksthema’s in de NOAH zijn lang niet allemaal ‘puur medisch’, legt Stalman uit. Ook onderwerpen als samen beslissen, samenwerking in de eerste lijn en de organisatie van een huisartsenpraktijk zijn bijvoorbeeld belangrijke onderwerpen. Van de ZonMw-programmacommissie vraagt dit brede methodologische expertise om de voorstellen goed te kunnen beoordelen. ‘Deze kennis moet veel verder gaan dan bijvoorbeeld alleen die over clinical trials. Daar moeten we blijvend op letten.’

Voor de jaren 2019 tot 2022 is er € 8 miljoen voor het KPHAG beschikbaar. Dit bedrag vloeit rechtstreeks voort uit het HLA, het hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg, dat binnenkort afloopt. ‘Voor de toekomst is er meer nodig, temeer omdat we maar een klein deel van de prioriteiten uit de NOAH hebben kunnen honoreren. Helaas moesten we meerdere kwalitatief aantrekkelijke onderzoeksvoorstellen afwijzen wegens onvoldoende budget. Om de relatie tussen onderzoek en praktijk in de huisartsgeneeskunde te bestendigen én verstevigen, hebben we structureel meer geld nodig. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap en het Universitair Netwerk Huisartsgeneeskunde hebben dit onlangs in een brief aan minister Kuipers laten weten.’

‘Helaas kwamen we er op harde wijze achter dat we de urgentie van onderzoeksthema’s niet altijd prospectief kunnen bepalen. Door COVID-19 liep ons hele stelsel uit de rails. Als de onderzoeksagenda wordt herzien, zullen sommige onderwerpen minder urgent zijn geworden, terwijl andere onderwerpen zich met hoge prioriteit kunnen aandienen. Kennis leeft, dat ben ik me meer dan ooit gaan beseffen.’

In de huidige programmacommissie van het KPHAG zitten geen jonge huisartsen die in de praktijk werkzaam zijn. Stalman vindt dit een gemis. ‘De kritische blik van de medicus practicus is in dit kennisprogramma heel waardevol. Ik snap wel dat ze er nu niet zijn, want de druk op jonge huisartsen is gigantisch;  deze mensen hebben al 5 levens te leiden. Maar misschien kunnen ZonMw en de programmacommissie met de nodige creativiteit een soort (tussen)oplossing vinden om hen toch bij dit werk te betrekken?’

Door een bijzondere samenwerking van het KPHAG met 2 andere ZonMw-programma’s, namelijk die voor verpleging & verzorging en voor paramedische zorg, zijn ook onderzoeksprojecten gesubsidieerd die samenwerking van hulpverleners in de eerste lijn bevorderen. ‘Ik vind dat extreem belangrijk. Op het vlak van ziekte en gezondheid krijgen mensen steeds complexere problemen, de zogeheten multimorbiditeit, terwijl de zorg versnipperd is. Als je het niet alleen af kunt, moet je samenwerken. Maar hoe doe je dat op een goede manier, ten bate van patiënten?’

Overigens is ook de samenwerking binnen onze eigen programmacommissie heel belangrijk. Ook daarin zitten mensen met sterk verschillende disciplines. Ik vond het opvallend hoe goed er elke keer écht naar elkaar geluisterd werd; de argumenten werden goed met elkaar gewogen.’   

Nu hij afzwaait, waagt Stalman zich liever niet meer aan stellige uitspraken over zijn beroepsgroep. Natuurlijk ziet hij de grote druk op zijn vak, veroorzaakt door meerdere factoren, zoals de vergrijzing, versnippering, oplopende personeelstekorten en de illusie dat het leven altijd maakbaar is. Zijn er in 2050 nog wel huisartsen? En zijn ze dan nog nodig? ‘Absoluut’, antwoordt Stalman resoluut. ‘Medische expertise raakt steeds meer versnipperd, waardoor juist generalisten broodnodig zijn. Je ziet nu al regelmatig dat patiënten in ons stelsel verzuipen. Maar of voldoende huisartsen hier toe in staat zijn? Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de huisarts haar werk kan blijven doen? Dat er ook in 2050 nog personeel te vinden is? En dat het toenemende ongeduld van patiënten wordt ingedamd?’

Over zulke vragen moet de beroepsgroep goed nadenken, en ook het openbare debat blijven aangaan, vindt Stalman. Op bestuurlijk niveau hoopt hij dat nieuwe afspraken in het Integraal Zorg Akkoord ertoe zullen leiden dat elke vorm van marktwerking wordt afgebouwd. Goede zorg hoort niet op concurrentie gebaseerd te zijn maar op samenwerking. COVID-19 heeft ons dat nog weer eens laten zien. Huisartsen en ook andere gezondheidswerkers in Nederland worden opgeleid voor ‘echte noden’, niet voor hulp aan vermogende mensen die hun lichaam willen laten pimpen. ‘Zo ben ik wel eens bang dat het verdienmodel van specialisten zo strak in een korset wordt geregen, dat een deel van deze echte zorg op huisartsen afgewenteld zal worden. Dat moeten we ten alle tijde voorkomen. De huisarts mag dan wel de koelcentrale zijn, maar nooít het afvalputje.’

Wim Stalman (1951) rondde, na de studie geneeskunde aan het Radboud UMC, in 1980 zijn huisartsopleiding af aan het UMC Utrecht. In 1981 begon hij als huisarts in Rhenen, één van de 1e Nederlandse gezondheidscentra. Na 10 jaar wilde hij, naast zijn huisartsenpraktijk, ‘terug naar de universiteit’. In 1991 startte hij als docent huisartsgeneeskunde aan het UMC Utrecht en zette daar het registratienetwerk van huisartspraktijken op, niet veel later gevolgd door een promotietraject. In 1997 promoveerde hij op een onderzoek naar de zin van antibiotica bij bijholte-ontstekingsverschijnselen, een ook toen al veelbesproken onderwerp. Van 1997 tot 2001 was Stalman voorzitter van het Nederlands Huisartsen Genootschap. In 2001 werd hij hoogleraar huisartsgeneeskunde aan het VUmc, tot 2007, waar hij de 1e Universitaire huisartspraktijk van Nederland vorm gaf. Van 2007 tot 2015 was hij lid van de raad van bestuur aan het VUmc, tevens decaan van de Medische Faculteit. Wim Stalman is nu nog voorzitter van de Raad van Commissarissen van het Amphia Ziekenhuis in Breda, tot eind volgend jaar.

Wim Stalman geeft de voorzittershamer over aan Ivo Smeele. Smeele is vanaf de start van het KPHAG lid van de programmacommissie. Hij is al huisarts vanaf 1997, sinds kort is hij nu vaste waarnemer in de praktijk waar hij 17 jaar werkte. Tot juni 2021 was hij hoofdredacteur van Huisarts & Wetenschap, een belangrijk tijdschrift voor Nederlandse huisartsen. Hij is bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) betrokken geweest bij het richtlijnenbeleid en heeft meegewerkt aan de eerste NHG-standaarden. Zijn passie voor de vertaling van wetenschap naar de praktijk maakt hem bij uitstek geschikt als voorzitter voor het KPHAG. Dit kennisprogramma zal zich in deze volgende fase immers meer richten op toepassing, borging en verspreiding van de kennis die uit de KPHAG-projecten komt.

Smeele is ook voorzitter van de ZonMw-programmalijn Kennisbenutting en Implementatie binnen het Preventieprogramma en commissielid binnen het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. Vanuit deze posities kan hij ook binnen ZonMw goed zorgen voor verbinding van de huisartsgeneeskunde met andere programma’s.