Darmfalenpatiënt met bacteriële infectie vaak beter af met alternatief voor antibiotica

Wat was de aanleiding voor deze studie?

Geert Wanten: ‘Mensen met chronisch darmfalen kunnen vaak niet zonder bijvoeding via een intraveneus infuus. Dat is risicovol, want een eventuele katheterinfectie kan zo direct de bloedbaan in. Voor je het weet heb je een sepsis te pakken, ofwel een bloedvergiftiging. Bij een infectie moet een katheter er vaak uit, maar het punt is dat je deze niet eindeloos opnieuw kunt aanprikken. Het is dus cruciaal om infecties te voorkomen of snel te behandelen. We wilden uitzoeken of dat ook zonder zware antibioticakuur kan. Daarvoor vergeleken we een korte search and destroy-strategie (SD), inclusief zogeheten systemische antibiotica, met de continuous suppression-strategie (CS). Hierbij gebruiken patiënten elke maand gedurende een week mupirocine-neuszalf, keelspoelingen en speciale lichaamszeep.’

Hoe verliep de inclusie?

Michelle Gompelman: ‘In Nederland ging het heel voortvarend, ook in coronatijd. Maar bij onze partners in het Verenigd Koninkrijk werd de studie vanwege corona gepauzeerd. We deden toen een tussentijdse analyse. Wat we al vermoedden werd bevestigd: tegen de oorspronkelijke verwachting in bleek de CS-strategie effectiever. Bij de SD-groep, die antibiotica via een infuus of tablet kreeg, vielen ook veel patiënten uit vanwege bijwerkingen. De tussentijdse resultaten waren zó duidelijk dat de studie voortijdig is stopgezet.’

De-implementeren van de SD-aanpak dus?

Gompelman: ‘Dat niet, want bij een kwart van de mensen die kortdurend antibiotica kregen, bleef de bacterie een jaar weg. Onze expert opinion is dat je zo’n SD-strategie zeker een keer kunt proberen. Als iemand het goed verdraagt én het werkt, is het een prima optie. Maar drie keer proberen, zoals nu in de richtlijn staat, is niet zinvol. Als het de eerste keer niet werkt, gebeurt dat een tweede of derde keer meestal niet alsnog. Terwijl je mensen wel blootstelt aan mogelijke bijwerkingen. Onze studie laat zien dat er mogelijkheden zijn voor een persoonsgerichte infectiepreventie en -behandeling. Ons advies is CS tot eerste keus te maken. Maar als patiënten moeite hebben met elke maand smeren, spoelen en wassen, is SD zeker te overwegen. Dan ben je mogelijk voorlopig in één keer klaar.’

Waarom is ook de rol van mantelzorgers onderzocht?

Gompelman: ‘Ongeveer een derde van alle mensen in Nederland is drager van de Staphylococcus aureus-bacterie, soms alleen in de neusholte, soms ook op de huid of in de keel. Dragers die hun naaste helpen met de TPV-katheter kunnen onbedoeld voor een infectie zorgen. We hebben bij dragende patiënten én naasten de bacterie genetisch geanalyseerd. Bij twee derde was er een genetische verwantschap, een sterke aanwijzing voor onderlinge overdracht. Bij de CS-strategie zullen mantelzorgers die drager zijn dus ook moeten meedoen. Als ze de bacterie alleen in de neusholte dragen, is neuszalf voldoende. Maar als die bijvoorbeeld op de huid zit, moeten zij ook maandelijks de speciale zeep gebruiken. De meeste mantelzorgers willen dat overigens graag doen. Maar je moet ze dus wel expliciet in het behandeltraject betrekken. En de huisarts heeft een rol, voor het maandelijks voorschrijven.’

Wat moet er gebeuren voor de implementatie?

Wanten: ‘In de praktijk zullen steeds meer collega’s de CS-strategie gaan inzetten, temeer omdat de resultaten zijn gepubliceerd in een gerenommeerd tijdschrift. Ze worden ook verwerkt in de richtlijnen. Die voor chronisch darmfalen is in 2021 geactualiseerd, dus dat wordt pas 2026. Maar de richtlijn Centraal Veneuze Katheters komt al eerder, en Michelle schrijft hieraan mee. Onze collega Chantal Rovers, een van de twee promotors, zit in verschillende dragerschapwerkgroepen. En ik ben op Europees niveau actief op het gebied van chronisch darmfalen. Ons verhaal landt dus al op heel veel manieren in het veld. Toch is de implementatie zeker internationaal nog uitdagend. In sommige Europese landen zijn de pompen waarmee wij mensen ’s nachts thuis voeden bijvoorbeeld niet eens beschikbaar. Daarbij komt dat veel landen van oudsher scheutiger zijn met antibiotica. Daar vergt implementatie dus ook wel een cultuurverandering.’

Is vervolgonderzoek nodig?

Gompelman: ‘Een trial als de onze opzetten is een enorme klus. Zeker omdat het om kleine aantallen patiënten gaat, heb je het meteen over een multicenterstudie, en liefst zelfs internationaal. Het zou interessant zijn om de CS-strategie in studieverband ook bij andere patiëntengroepen in te zetten, bijvoorbeeld mensen die chemotherapie krijgen, of dialysepatiënten. Als je dat in zoveel mogelijk centra doet en prospectief data verzamelt, kom je ook veel te weten zonder een complete multicenter-trial te hoeven opzetten.’
 

Nog tips voor collega-onderzoekers?

Gompelman: ‘Onze inclusie verliep mede zo goed omdat de relevantie voor patiënten evident was. Betrek dus patiënten al vanaf het begin bij je onderzoeksvraag en de opzet, zodat je studie beantwoordt aan vragen en behoeften van de patiënt. En plan ook tussentijdse analyses in. Wij deden vanwege de omstandigheden een niet-geplande analyse, maar je zou dit eigenlijk altijd moeten doen. Betrek daar ook patiënten bij, want dan ontdek je eerder hoe zij de behandeling ervaren. Bijvoorbeeld hoe zwaar zo’n antibioticakuur kan zijn.’

Tekst: Marc van Bijsterveldt (november 2023)

• ZonMw-project  848015009: ‘CARRIER-trial: ‘Long-term StaphyloCoccus aureus decolonizAtion in patients on home parenteRal nutRition: a randomIzed multicEnter tRial’
• Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
• Onderwerp Geneesmiddelen