Vroegsignalering

Werkwijze

Het geriatrisch zorgmodel wordt uitgevoerd door praktijkondersteuners van de huisarts. Ieder half jaar brengen de praktijkondersteuners de mate van zelfredzaamheid en de gezondheidsrisico’s van kwetsbare ouderen in kaart met een vragenlijst. Ook onderzoeken ze de behoeften en wensen op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid. Zij worden hierbij ondersteund door een arts en verpleegkundige gespecialiseerd in ouderenzorg (geriatrisch team).

Samen met de oudere gaat ze na hoe de gewenste situatie bereikt kan worden en welke mogelijkheden hiervoor zijn. De oudere maakt vervolgens zelf een keuze uit het zorgaanbod. Achteraf gaan oudere, mantelzorger en praktijkondersteuner samen na in hoeverre de gewenste situatie is bereikt.

Bij complexe zorgsituaties vindt een multidisciplinair overleg plaats. Daarbij zijn de huisarts, praktijkondersteuner, het aansturend geriatrisch team en de apotheker aanwezig. En als het mogelijk is de oudere of mantelzorger. De overige betrokken zorgprofessionals geven advies.

Kernelementen

De kernelementen van het Geriatrisch Zorgmodel omvatten:

1. Deelnemende huisartsen maken een lijst van mogelijk kwetsbare ouderen (65+). Ouderen worden geïncludeerd als ze bevestigend antwoorden op minstens drie vragen van een kwetsbaarheid screeningsinstrument (PRISMA-7).
2. Bij kwetsbaarheid brengt de praktijkondersteuner wensen en behoeften op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid (geriatrisch assesment) van de oudere in kaart met een webbased versie van het RAI-instrument (InterRAI CHA).
3. Samen met de oudere wordt een zorgplan gemaakt om de gewenste situatie te bereiken. De praktijkondersteuner geeft mogelijkheden aan om de situatie te veranderen waaruit de oudere zelf een keuze maakt, bijvoorbeeld op het gebied van incontinentie of pijn.
4. Ouderen met complexe problemen en een risico op kwetsbaarheid worden besproken in een multidisciplinair overleg met een specialist ouderengeneeskunde, apotheker en zo mogelijk de patiënt zelf of mantelzorger.

Onderzoek

Het Geriatrisch Zorgmodel werd in 35 huisartsenpraktijken in West-Friesland en Amsterdam-Zuid geïmplementeerd. In totaal namen 1.147 oudere patiënten vanaf 65 jaar van de deelnemende huisartsenpraktijken en 197 mantelzorgers mee aan het project. Aan het einde van het tweejarige project deden nog 782 ouderen en 78 mantelzorgers mee.

De studie maakte gebruik van een stepped wedge randomized controlled trial (RCT) ontwerp. De huisartspraktijken in beide regio’s werden willekeurig toegewezen aan vier groepen, die in opeenvolgende fasen van een half jaar starten met het werken volgens het Geriatrisch Zorgmodel. De kwetsbaarheid van ouderen werd vastgesteld door een huisarts met behulp van een samengestelde definitie van kwetsbaarheid en een polyfarmaciecriterium. Ouderen die 3 of hoger scoorden op de PRISMA-7 kwamen in aanmerking voor deelname. Er werden gedurende het tweejarige project op vijf momenten vragenlijsten afgenomen bij deelnemende ouderen.

Als uitkomstmaten werden kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, het functioneren, zorgbehoefte, zorggebruik, kwaliteit van zorg en kosten meegenomen.

Resultaten & conclusie

Bij drie groepen ouderen leidde het geriatrisch zorgmodel tot meer functiebehoud van alledaagse activiteiten vanaf twaalf maanden na de start van het zorgmodel: deelnemers die bij aanvang van het project al thuiszorg ontvingen, deelnemers zonder partner en deelnemers vanaf 80 jaar. Zij gingen minder hard achteruit in functioneren.

Het zorgmodel leidde niet tot een betere kwaliteit van leven, minder onvervulde zorgbehoeften en minder (acute) ziekenhuisopnames bij deelnemende kwetsbare ouderen. Er werd ook geen afname van de ervaren zorgbelasting en een betere kwaliteit van leven van mantelzorgers van kwetsbare ouderen gevonden. De kleine en selecte groep mantelzorgers die meedeed aan het project had een relatief goede kwaliteit van leven en lage zorgbelasting. Het model zorgde niet voor kostenbesparingen. Wel werd de werkwijze gewaardeerd door huisartsen.

Werkwijze

Easycare-TOS is een stapsgewijze benadering in de eerste lijn om kwetsbare ouderen die risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten te identificeren. De screening maakt gebruik van gemakkelijk beschikbare informatie van huisartsen. De eerste trap van dit screeningsinstrument is een beoordeling op basis van bestaande informatie in het patiëntendossier. Trap twee is een huisbezoek om de vragenlijst door te nemen met de patiënt.

• Trap 1: De huisarts beoordeelt de kwetsbaarheid van de oudere met behulp van informatie uit het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Als de informatie onvoldoende of onduidelijk is, volgt de tweede trap.
• Trap 2: De praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige gaat op huisbezoek om de ontbrekende informatie te achterhalen.

De praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige koppelt de bevindingen uit het huisbezoek terug aan de huisarts. Samen beoordelen zij of de oudere kwetsbaar is en op welke gebieden er gezondheids- of welzijnsproblemen zijn. Op basis hiervan kan een zorg- en behandelplan worden opgesteld.

Kernelementen

Easycare-TOS omvat de volgende kernelementen:

• Identificatie / Screening. De huisarts beoordeelt de kwetsbaarheid van de oudere met behulp van informatie uit het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Dit kost ongeveer vijf minuten per patiënt.
• Geriatrisch assessment. Als de informatie uit de eerste screening onvoldoende of onduidelijk is, gaat de praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige op huisbezoek om ontbrekende informatie te achterhalen. De duur van dit huisbezoek is ongeveer 45 minuten per patiënt.
• Individueel zorg- en behandelplan. De praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige koppelt de bevindingen uit het huisbezoek terug aan de huisarts. Samen beoordelen zij of de oudere kwetsbaar is en op welke gebieden er gezondheids- of welzijnsproblemen zijn. Op basis hiervan wordt – waar nodig en gewenst – een zorg- en behandelplan opgesteld.

Onderzoek

Zes huisartsenpraktijken (twaalf huisartsen en dertien praktijkverpleegkundigen) in en rondom Nijmegen participeerden in het project.
In deze cohortstudie beoordeelden twaalf huisartsen van vier huisartsenpraktijken in en rond Nijmegen hun patiënten van 70 jaar en ouder met de EASY-Care TOS procedure. Van de 1.490 patiënten van 70 jaar en ouder werden 1.159 patiënten gevraagd deel te nemen aan de validatiestudie. Een totaal van 587 oudere patiënten (51%) gaf toestemming om deel te nemen.
Het doel van dit project was het ontwikkelen en valideren van een goed functionerende en efficiënte methode om kwetsbare ouderen te identificeren als doelgroep voor integrale zorgverlening (valideringsstudie). Daarnaast is onderzocht of Easycare-TOS acceptabel is voor gebruik in de dagelijkse praktijk van de huisarts (haalbaarheidsstudie).

De geïncludeerde patiënten (n=587) ontvingen zowel een beoordeling met de Easycare-TOS door de huisarts, als een geriatrisch onderzoek door de geriater op de polikliniek van het Radboudumc. Na een jaar kregen de deelnemende ouderen een herbeoordeling met de EASY-Care TOS-procedure. Op deze wijze werd de voorspellende waarde (op negatieve gezondheidsuitkomsten) van EASY-Care TOS bepaald.

Resultaten

Easycare-TOS is een efficiënte, valide en betrouwbare methode om kwetsbare ouderen als doelgroep voor integrale zorgverlening te identificeren. Beoordeling van het optreden van negatieve gezondheidsuitkomsten met behulp van Easycare-TOS door de huisarts is bijna even nauwkeurig als het oordeel van een klinisch geriater. Met Easycare-TOS is net zo goed te voorspellen welke ouderen in de nabije toekomst achteruitgaan in gezondheid, als met uitgebreid specialistisch onderzoek.

De methode sluit aan bij de wensen van ouderen en zorgprofessionals. Ouderen waarderen de persoonlijke aandacht en brede screening. Huisartsen en verpleegkundigen die met Easycare-TOS gewerkt hebben, vinden de methode van meerwaarde. De methodiek sluit goed aan bij hun werkwijze en het heeft voor hen meerwaarde dat het eindoordeel (wel of niet kwetsbaar) gebaseerd is op hun eigen klinische afweging en niet (alleen) op een numerieke score. Daarnaast kan de huisarts niet alleen zien of iemand kwetsbaar is, maar ook op welke gebieden actie nodig is.

Huisartsen en verpleegkundigen beoordelen de tijdsinvestering als aanzienlijk doch acceptabel. Bij de meeste patiënten kon de huisarts volstaan met de eerste stap, die enkele minuten tot een kwartier tijd in beslag neemt. Een huisbezoek was slechts nodig bij 10 procent van de patiënten.

Werkwijze

Jaarlijks brengt het team het risicoprofiel van alle thuiswonende ouderen die deelnemen aan SamenOud in beeld. Ouderen vullen daarvoor een vragenlijst in. Dat resulteert in een indeling in één van de drie risicoprofielen:

1. Ouderen met complexe zorgbehoeften met een verhoogd risico op opname in een verpleeghuis of ziekenhuis.
2. Kwetsbare ouderen met een verhoogd risico op complexe zorgbehoeften.
3. Robuuste ouderen met een verhoogd risico op de gevolgen van het ouder worden.

Op basis van de antwoorden van de oudere bepaalt het team het risicoprofiel en de daarbij behorende intensiteit van zorg en begeleiding. Ouderen in de eerste twee profielen krijgen individuele begeleiding. Het Ouderenzorg Team stimuleert robuuste ouderen met een ‘zelfmanagementkaart’ om zelf goed te letten op hun gezondheidssituatie en contact op te nemen bij wezenlijke veranderingen.

Kwetsbare ouderen en ouderen met complexe zorgbehoeften krijgen, naast de groepsinterventies, individuele begeleiding van een casemanager die regelmatig op huisbezoek komt. Samen inventariseren zij de actuele gezondheidsgerelateerde problemen en selecteren zij passende oplossingen om zo zelfstandig mogelijk te blijven leven. Afspraken worden vastgelegd in een Zorgleefplan in het dossier van de oudere.

Kernelementen

Jaarlijks in kaart brengen van het actuele risicoprofiel door een Ouderenzorg Team: hoe staat de oudere ervoor op het gebied van fysieke, mentale en sociale gezondheid en ondersteuning uit de omgeving aan de hand van twee vragenlijsten:

• Kwetsbaarheid (Groningen Frailty Indicator, GFI)
• Complexiteit van zorgbehoeften (INTERMED for the elderly self-assessment, INTERMED-E-SA)

Hulp en begeleiding door een Ouderenzorg Team op basis van de drie risicoprofielen:

• Robuuste ouderen. Ouderen met een INTERMED-E-SA-score onder 16 en een GFI-score onder de 5 krijgen het ‘Zelfmanagementsupport en een preventieprogramma’ aangeboden dat gericht is op het (blijven) voeren van de eigen regie en zolang als mogelijk gezond en zelfredzaam blijven.
• Kwetsbare ouderen. Ouderen met een INTERMED-E-SA-score onder de 16 en een GFI-score van 5 of hoger, krijgen hetzelfde programma aangeboden en komen bovendien in aanmerking voor individuele begeleiding door de ouderenadviseur.
• Ouderen met complexe zorgbehoeften. Ouderen met een INTERMED-E-SA-score van 16 of hoger, krijgen ook het ‘Zelfmanagement support en preventieprogramma’ aangeboden en komen bovendien in aanmerking voor individuele begeleiding door de wijkverpleegkundige.

Onderzoek

SamenOud is gestart in 2012 in vijftien huisartsenpraktijken in Zuidoost-Groningen in de gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela. Na de fase van projecten en onderzoeken zijn onderdelen van SamenOud opgenomen in het reguliere aanbod van zorg en welzijn in deze gemeenten. Sinds september 2014 wordt SamenOud gerealiseerd in Zuidoost Drenthe in de gemeente Emmen en sinds 2017 in een aantal huisartspraktijken in de gemeenten Aa en Hunze en Assen. Na het afronden van de projecten en onderzoeken worden in Drenthe de kenmerken van SamenOud geborgd in het reguliere aanbod van zorg en welzijn. Op lokaal en provinciaal niveau vindt afstemming plaats en wordt de realisatie ondersteund door betrokken partijen.

Alle ouderen van 75 jaar en ouder die bij een van de deelnemende huisartsen waren geregistreerd en thuis of in verzorgingshuis woonden, werden uitgenodigd om deel te nemen. Vijftig tot zeventig procent van de ouderen die hiervoor in aanmerking kwamen namen deel aan SamenOud. In totaal waren dat ongeveer 4.000 ouderen in Groningen en Drenthe.

Er werden meerdere onderzoeken uitgevoerd naar de uitkomsten voor ouderen, kwaliteit van zorg, kosten en zorggebruik. Als uitkomstmaten werden gezondheidstoestand, zelfredzaamheid, welbevinden, zelfmanagement, complexiteit van de zorgbehoeften, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten meegenomen.

Resultaten & conclusie

Ouderen voelen zich veilig en geborgen voelen en ervaren meer eigen regie. De prevalentie en ernst van gezondheidsproblemen van ouderen nemen (duurzaam) af. Casemanagers zijn beter in staat aan te sluiten op behoeften van ouderen en kunnen beter preventieve en proactieve zorg verlenen. De lange termijn uitkomsten zijn gunstig voor de ouderen, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten.

Ouderen binnen SamenOud ervaren na een jaar minder gezondheidsproblemen. Ook beleven zij deze problemen als minder ernstig. Dit ondanks het feit dat de gezondheidstoestand van de ouderen vergelijkbaar blijft met die van ouderen die de gebruikelijke zorg krijgen. Blijkbaar ervaren de ouderen door de begeleiding van het Ouderenzorg Team minder last van de gevolgen van het ouder worden. Uit interviews met ouderen blijkt dat hun welbevinden door SamenOud toeneemt. Ouderen geven aan door de begeleiding van het Ouderenzorg Team een gevoel van geborgenheid en veiligheid en meer eigen regie over hun leven te ervaren. SamenOud ondersteunt ouderen in het vertrouwen (langer) thuis te kunnen blijven wonen. De totale kosten van zorg blijven nagenoeg gelijk. Ouderen in de ‘SamenOud-groep’ ervaren een betere kwaliteit van zorg vergeleken met de groep ouderen die de gebruikelijke zorg kregen. Dit was het geval voor de SamenOud-groep als geheel, maar vooral voor de ouderen met het profiel Kwetsbaar.

Werkwijze

Huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen gebruiken FIT voor thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. De aanpak gaat uit van een screening, een uitgebreide geriatrische beoordeling tijdens een huisbezoek en een op maat gemaakt zorgbehandelplan.

Ouderen met een verhoogd risico op functieverlies worden proactief geïdentificeerd, mogelijke problemen bij ouderen worden systematisch in kaart gebracht, er wordt een zorgbehandelplan opgesteld op basis van door ouderen en de huisarts geprioriteerde problemen. Een verpleegkundige coördineert de zorg.

Kernelementen

FIT bestaat uit de volgende kernelementen:

• Een screening die duidelijk maakt of er sprake is van een verhoogd risico op functieverlies in de komende 12 maanden. Thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder ontvangen een schriftelijke uitnodiging voor het invullen van de Identification of Seniors At Risk Primary Care (ISAR-PC). Deze vragenlijst bestaat uit drie vragen.
• Ouderen met een verhoogd risico op functieverlies krijgen een uitgebreide geriatrische beoordeling, een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Het CGA wordt tijdens een huisbezoek afgenomen door een verpleegkundige met specifieke kennis. Dit kan een praktijkverpleegkundige of een wijkverpleegkundige zijn.
• In overleg tussen huisarts, (praktijk- of wijk)verpleegkundige en de oudere zelf en mantelzorger, wordt vervolgens een zorgbehandelplan opgesteld en volgt begeleiding en zorgcoördinatie van de (praktijk- of wijk) verpleegkundige tijdens enkele huisbezoeken.

Onderzoek

Het transitie-experiment werd uitgevoerd in 24 huisartspraktijken in de regio Noord-Holland en Amsterdam-Noord. In de regio’s werd samengewerkt met Evean, Buurtzorg, Cordaan en Zichtbare Schakel Amsterdam Noord.

Elf huisartspraktijken in de interventiegroep en dertien praktijken in de controlegroep nodigden hun patiënten van 70 jaar en ouder uit om de ISAR-PC vragenlijst in te vullen. Zowel in de interventiegroep als in de controlegroep had 33% van de ouderen een verhoogd risico op functieverlies (1.209 in de interventiegroep en 1.074 in de controlegroep). Aan de hand van het CGA werden gemiddeld 6,4 geriatrische problemen geïdentificeerd. In het zorgbehandelplan werd gemiddeld één interventie uitgevoerd.

In een gerandomiseerde studie met een interventie- en een controlegroep werd de effectiviteit van FIT onderzocht. Nagegaan werd of screening van deze ouderen, het aanbieden van preventieve interventies en zorgcoördinatie door een gespecialiseerde verpleegkundige ervoor zorgen dat ouderen langer zelfstandig kunnen functioneren.Als uitkomstmaten werden de gemodificeerde KATZ-ADL (als maat voor functioneren), kwaliteit van leven, psychisch welbevinden, zorgconsumptie en kosten gehanteerd.

Resultaten & conclusie

Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in het dagelijks functioneren, psychisch welbevinden, kwaliteit van leven of aantal ziekenhuisopnamen tussen de twee groepen ouderen. Zes maanden na start van FIT was het gebruik van zorg bij de huisartsenpost significant lager onder de deelnemende ouderen. Dit effect was na een jaar niet meer aanwezig. De totale gemiddelde kosten waren significant hoger in de interventiegroep. FIT is daarmee niet kosteneffectief in vergelijking met gebruikelijke zorg.

De resultaten laten wel zien dat de ouderen, de huisartsen en verpleegkundigen de methode waarderen. Huisartsen geven aan dat de proactieve systematische aanpak de werkdruk van de huisarts verlaagt en dat kwaliteit van zorg toeneemt. De systematische aanpak biedt huisartsen en verpleegkundigen beter inzicht in geriatrische problemen bij ouderen. Daarnaast geeft het inzicht in welke geriatrische problemen de ouderen zelf belangrijk vinden en willen behandelen.

De toolkit met stappenplannen geeft de verpleegkundige veel structuur en houvast bij het opstellen van het zorgbehandelplan. Huisartsen zien dit als een meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke zorg.

Werkwijze

In het Walcheren Integrale Zorgmodel (WIZ) werken aanbieders van zorg, welzijn en wonen voor kwetsbare ouderen met elkaar samen. Via een vragenlijst, huisbezoeken, multidisciplinair overleg, dossiers en protocollen, casemanagement en taakspecialisatie bieden zij samenhangende zorg aan 75-plussers die zelfstandig wonen en ziekten of beperkingen hebben vanwege hun leeftijd. Kwetsbare ouderen worden opgespoord met een speciale vragenlijst. Vervolgens overleggen alle betrokken zorgverleners over de zorg en activiteiten. Ook is er aandacht voor mantelzorgers.

Doel van het model is het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg aan zelfstandig wonende kwetsbare ouderen.

Kernelementen

De kernelementen van Ketenzorg Ouderen Walcheren omvat:

• Screeningsvragenlijst. Kwetsbare ouderen worden actief opgespoord met een speciale vragenlijst (GFI): alle ouderen van 75 jaar en ouder krijgen deze lijst toegestuurd.
• In kaart brengen zorgvraag. De praktijkondersteuner (POH) ouderenzorg brengt tijdens een huisbezoek bij kwetsbare ouderen (GFI ≥ 4) de zorgvraag en behandeldoelen in kaart met het instrument Easycare.
• Opstellen behandeldoelen. De behandeldoelen worden in overleg met de oudere en eventuele mantelzorger opgesteld. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan ondersteuning en begeleiding van de mantelzorger. De POH bespreekt deze doelen daarna wekelijks met de verpleegkundig specialist geriatrie en de huisarts.
• Maandelijks multidisciplinair overleg en intercollegiale consultatie waarbij ten minste de huisarts, de POH-ouderenzorg, wijkverpleegkundige en verpleegkundig specialist geriatrie aanwezig zijn. Er worden acties en zorgpaden besproken en afspraken gemaakt over het in gang zetten van de zorg of andere ondersteuning.
• Huisarts als regisseur. Aanbieders van preventie, cure, care, welzijn en wonen werken samen van signalering tot behandeling vanuit één loket: de huisartsenpraktijk. De verpleegkundig specialist geriatrie (hoogcomplexe zorg) en de POH-ouderenzorg (laagcomplexe zorg) zijn trajectbegeleiders.

Onderzoek

Het integraal zorgmodel werd gedurende het project geïmplementeerd in drie huisartsenpraktijken op Walcheren (Zeeland) in samenwerking met verschillende regiopartners op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Vijf andere huisartsenpraktijken fungeerden als controlegroep. Het WIZ is inmiddels verder uitgerold over Walcheren: 70% van de huisartsen werkt volgens het model. Aan het onderzoek hebben 377 ouderen vanaf 75 jaar die zelfstandig woonden (en ziekten of beperkingen hadden vanwege hun leeftijd) deelgenomen (184 in de interventiegroep en 193 in
de controlegroep).

Binnen het quasi-experimentele onderzoek hebben drie huisartspraktijken gewerkt met het model, vijf andere huisartspraktijken fungeerden als controlegroep. Met interviews, dagboeken, vragenlijsten en registraties van zorgverleners zijn resultaten in kaart gebracht. Alle ouderen en hun mantelzorgers vulden drie keer een vragenlijst in. Daarnaast voerden de onderzoekers dossieronderzoek uit om het zorggebruik van de kwetsbare ouderen in kaart te brengen. De trajectbegeleiders hielden tijdsregistraties bij.

Als uitkomstmaten werden kwaliteit van leven, ervaren gezondheid, mentale gezondheid, sociaal functioneren, zelfredzaamheid, zorggebruik en tevredenheid met zorg meegenomen. Daarnaast werd de ervaren gezondheid en objectieve en subjectieve belasting van mantelzorgers in kaart gebracht.

Resultaten & conclusie

Het WIZ heeft een positief effect op liefde en vriendschap en een gematigd positief effect op kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven en de mogelijkheid om liefde en vriendschap te ontvangen namen af in de controlegroep, maar bleven in de interventiegroep behouden. Er werden geen significante verschillen gevonden in gezondheidsuitkomsten, zoals ervaren gezondheid, mentale gezondheid en (sociaal) functioneren. Eerder onderzoek naar de effecten van het WIZ op de mantelzorger toonde aan dat de interventie een positief effect heeft op de subjectieve belasting van de mantelzorger en daarmee op hun welbevinden. Daarnaast verbetert de samenhang, continuïteit en integratie van zorg, leidend tot meer tevredenheid bij kwetsbare ouderen en zorgprofessionals over de zorgverlening.

Het zorggebruik van patiënten binnen WIZ, zowel formeel als informeel, verschilt niet met reguliere zorg, ondanks het proactieve karakter van de interventie. Het WIZ was wel duurder dan reguliere zorg. Zo maken de kwetsbare ouderen binnen het WIZ significant meer gebruik van huisartsenzorg. Daarnaast brengt de interventie zelf ook kosten met zich mee, zoals trajectbegeleiding en multidisciplinair overleg. Het WIZ blijkt daarmee niet kosteneffectief, maar wel effectief op het gebied van kwaliteit van leven. Huisartsen en andere professionals willen door met deze proactieve, integrale manier van werken, omdat professionals beter afstemmen en samenwerken.

Werkwijze

Zorg uit Voorzorg is een proactieve eerstelijns interventie om beperkingen bij thuiswonende ouderen in een kwetsbare positie te verminderen of te voorkomen. Het is een preventief programma gericht op het voorkomen en uitstellen van beperkingen in activiteiten. De focus ligt op de mogelijkheden van ouderen om zo gezond en zelfstandig mogelijk te blijven. Het programma start met een schriftelijke screening gevolgd door een uitgebreid geriatrisch assessment.

Hierbij zijn verschillende hulpverleners uit de ouderenzorg actief:

• Praktijkondersteuner in samenwerking met de huisarts;
• Ergotherapeut en/of fysiotherapeut (waar nodig);
• Consultatie van specialisten in de eerste en tweede lijn (waar nodig).

De resultaten van de screening en het geriatrisch assessment leiden tot een individueel plan van aanpak. De praktijkondersteuner stelt deze, met input van het team, samen met de oudere en mantelzorger op. Het plan bevat onder andere doelen, strategieën en acties, die regelmatig geëvalueerd worden.

Kernelementen

Zorg uit Voorzorg omvat de volgende kernelementen:

• Screeningsvragenlijst. Huisartsenpraktijken benaderen ouderen vanaf 70 jaar met een schriftelijke vragenlijst over hun gezondheid en levenssituatie. Hiervoor wordt de Groningen Frailty Indicator (GFI) gebruikt. Ouderen met een score 5 of hoger op de GFI zouden kwetsbaar kunnen zijn en ontvangen een huisbezoek.
• Huisbezoek. Potentieel kwetsbare ouderen worden door de praktijkondersteuner benaderd voor een assessment. Mantelzorgers worden uitgenodigd bij het assessment aanwezig te zijn. Het onderzoek gaat in op problemen en wensen van de oudere zelf, beperkingen in activiteiten en risicofactoren voor problemen in activiteiten.
• Interdisciplinair overleg. Na het huisbezoek overleggen huisarts en praktijkondersteuner of meer onderzoek nodig is. Ergo- en fysiotherapeut worden gevraagd onderzoek te doen als de oudere beperkingen in activiteiten ervaart. Ook andere zorgverleners uit de eerste of tweede lijn kunnen in overleg met de oudere worden ingeschakeld. Na de onderzoeken vindt met betrokken zorgverleners een teamvergadering plaats.
• Zorgplan. Samen met de oudere en mantelzorger kijken praktijkondersteuner, huisarts, ergo- en fysiotherapeut welke acties ze inzetten zodat de oudere zo lang mogelijk zelfstandig kan blijven wonen.
• Evaluatie en follow-up. De praktijkondersteuner evalueert regelmatig met de oudere en mantelzorger het zorgplan en de behoefte voor ondersteuning in de komende periode.

Onderzoek

Het project werd uitgevoerd in twaalf huisartsenpraktijken (zes interventiegroep, zes controlegroep) in samenwerking met huisartsen en praktijkondersteuners en ergo- en fysiotherapeuten werkzaam in de eerstelijnsgezondheidszorg en wordt nu verder in Limburg verspreid. Er werden 3.498 screeningsvragenlijsten (GFI) uitgestuurd naar thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder. De respons op de schriftelijke screening bedroeg 80%. Van de 1.101 ouderen die mee wilden doen aan de studie werden 393 (36%) als ‘kwetsbaar’ beschouwd (GFI-score: ≥ 5). Uiteindelijk werden 346 kwetsbare ouderen geïncludeerd van wie 270 de studie voltooiden. Daarnaast werden 141 mantelzorgers geïncludeerd. De (kosten)effectiviteit van het programma Zorg uit Voorzorg werd onderzocht in een gerandomiseerd onderzoek. Huisartsenpraktijken werden gerandomiseerd in een interventie- en controlegroep. Het onderzoek bestond uit een effectevaluatie, een procesevaluatie en een economische evaluatie.

Voor de effectevaluatie waren de belangrijkste uitkomstmaten bij de ouderen beperkingen in activiteiten, depressieve symptomen, bezorgdheid om te vallen, sociale steun en sociale participatie. De belangrijkste uitkomstmaten bij de centrale mantelzorger waren objectieve en subjectieve belasting en kwaliteit van leven. In het kader van de procesevaluatie werd gekeken naar uitvoerbaarheid van en tevredenheid met het programma. In de economische evaluatie werd de kosteneffectiviteit van het programma onderzocht.

Resultaten & conclusie

Er kon geen overtuigend bewijs voor de (kosten)effectiviteit van het programma aangetoond worden. Het programma leidt tot een toename van zorggebruik en gerelateerde kosten zonder aantoonbare effecten. De uitblijvende effecten zijn mogelijk deels toe te schrijven aan een gebrekkige implementatie gedurende de studie. Sommige onderdelen van het interventieprotocol bleken volgens de zorgverleners tijdrovend en moeilijk toe te passen in de dagelijkse praktijk (bijvoorbeeld het bespreken van de probleemanalyse en het voorlopige plan van aanpak in een bilateraal of interdisciplinair overleg, het organiseren van evaluatie en follow up momenten). Zorgverleners lijken meer scholing en praktische hulpmiddelen nodig te hebben om aan de uitdagingen van complexe ouderenzorg tegemoet te kunnen komen. Bovendien is onduidelijk of met de Groningen Frailty Indicator (GFI) de juiste doelgroep (kwetsbare ouderen) geïdentificeerd is.

Het programma werd wel gewaardeerd door ouderen en zorgverleners. Ouderen voelen zich begrepen. Ook vinden zij het fijn om ondersteuning te krijgen bij het omgaan met problemen en het bereiken van doelen. Zorgverleners geven aan dat het programma structuur geeft aan ouderenzorg in de eerste lijn. Er is een betere aansluiting tussen eerste- en tweedelijnszorg en meer aandacht voor preventie.

Werkwijze

U-PRIM is een softwareprogramma dat de huisarts installeert op het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Het programma maakt -op basis van codes voor de classificatie van klachten en geneesmiddelen (ICPC- en ATC-codes)- in het HIS, elk kwartaal een overzicht van mogelijk kwetsbare ouderen van 60 jaar of ouder. Het overzicht bestaat uit ouderen die voldoen aan een of meerdere van de volgende criteria:

1. De oudere heeft één of meerdere (chronische) ziekten (multimorbiditeit).
2. De oudere gebruikt vijf of meer verschillende soorten medicijnen (polyfarmacie).
3. De oudere is langer dan 3 jaar niet bij de huisarts geweest, behalve voor het halen van de griepprik (dit is om mogelijke ‘zorgmijders’ te identificeren).

U-CARE is een gestructureerd zorgprogramma uitgevoerd door een praktijkverpleegkundige.
Dit zorgprogramma bestaat uit een uitgebreide screening, een geriatrische anamnese, het opstellen van een zorgplan en het coördineren van de zorg die de oudere van verschillende zorgverleners ontvangt.
U-PRIM kan los of in combinatie met U-CARE worden ingezet. U-PRIM is alleen een selectiemethode, met U-CARE kunnen huisartsen een op maat gemaakt zorgplan opstellen.

Kernelementen

De kernelementen van Om U omvatten:

• Identificatie & screening. Zorgregistratiedata wordt gebruikt om een overzicht te maken van ouderen vanaf 60 jaar die in aanmerking komen voor screening. Op basis van dit overzicht beoordeelt een speciaal opgeleide praktijkverpleegkundige welke ouderen mogelijk kwetsbaar zijn.
• Geriatrisch assessment. De praktijkverpleegkundige gaat op huisbezoek bij de mogelijk kwetsbare ouderen en neemt een geriatrisch assessment af, om de mate van kwetsbaarheid, de complexiteit van de zorg en de zorgbehoeften van de oudere in kaart te brengen.
• Zorgplan. De praktijkverpleegkundige stelt, in overleg met de huisarts en zo nodig met andere disciplines, samen met de oudere en de eventuele mantelzorger een zorgplan op. De praktijkverpleegkundige ouderenzorg coördineert de zorg, monitort de situatie van de oudere en houdt actief contact met de oudere en de mantelzorger.

Onderzoek

Aan het onderzoek deden 39 huisartsenpraktijken uit de regio Utrecht mee. In die praktijken werd Om U uitgevoerd door 124 huisartsen en 21 speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen. Binnen de deelnemende huisartspraktijken werden 7.638 thuiswonende ouderen van 60 jaar en ouder die minstens één van de frailty-selectiecriteria bereikten op basis van de HIS gegevens benaderd voor deelname. Van deze groep gaven 3.092 ouderen toestemming voor deelname. Van deze 3.092 patiënten ontvingen 790 patiënten de frailty screeningsinterventie gevolgd door standaard huisartsenzorg (interventiegroep 1), 1.446 patiënten namen deel aan de frailty screening gevolgd door verpleegkundige geleide zorginterventie (interventiegroep 2), en 856 patiënten kregen zorg als gebruikelijk (controlegroep). Het onderzoek betrof een driearmige gerandomiseerde trial waarin deelnemende huisartsenpraktijken door loting in een van de drie onderzoeksgroepen werden ingedeeld. In twee van de drie groepen werd een nieuwe werkwijze in de huisartsenpraktijk uitgevoerd:

• Interventiegroep 1: gebruik U-PRIM waarna de huisarts zo nodig op eigen inzicht en bestaande richtlijnen een interventie inzet (veertien huisartsenpraktijken)
• Interventiegroep 2: gebruik U-PRIM + U-CARE (dertien huisartsenpraktijken).

Het effect van de nieuwe werkwijzen werd vergeleken met de derde groep (controlegroep, twaalf huisartsenpraktijken) waar gebruikelijke zorg werd verleend.

Resultaten & conclusie

Gestructureerde, proactieve huisartsenzorg die bestaat uit het vroegtijdig opsporen van kwetsbare ouderen, gevolgd door een gestructureerd zorgprogramma, uitgevoerd door een praktijkverpleegkundige ouderenzorg, leidt tot beter behoud van dagelijks functioneren. Na één jaar zijn ouderen uit de U-PRIM- en de U-PRIM + U-CARE-groep minder achteruitgegaan in het dagelijks functioneren dan ouderen uit de controlegroep. Ondanks het statistisch significante effect, is de klinische relevantie op dit moment onzeker vanwege de kleine verschillen. Over een periode van twaalf maanden waren de zorgkosten in beide interventiegroepen lager dan in de controlegroep. Zowel het inzetten van alleen de U-PRIM als de gecombineerde inzet van U-PRIM met daarna U-CARE lijkt daarmee kosteneffectief in vergelijking met de gebruikelijke zorg. Patiënten in de U-PRIM + U-CARE groep brachten minder dagen door in een verpleeghuis dan patiënten in de andere twee groepen. Er was een trend naar minder dagen in het ziekenhuis voor beide interventie groepen. De werkwijze is efficiënt in te passen in de huisartsenpraktijk en wordt positief ontvangen door praktijkverpleegkundigen, huisartsen, ouderen en hun familie. Huisartsen en verpleegkundigen geven aan kwetsbare ouderen beter in beeld te hebben. Acute problemen kunnen hierdoor mogelijk worden voorkomen. Ouderen geven aan dat inzet van een praktijkverpleegkundige ouderenzorg meerwaarde heeft. De praktijkverpleegkundige heeft meer tijd dan de huisarts en helpt bij het vinden van de juiste zorg.

Werkwijze

ISCOPE omvat een screeningsvragenlijst voor het opsporen van ouderen met complexe problematiek met aansluitend het opstellen van een zorgactieplan voor deze ouderen. Ouderen worden gescreend op complexe problematiek door middel van een eenvoudige schriftelijke vragenlijst die de oudere zelf invult, eventueel met telefonische hulp van de assistente of praktijkondersteuner.

De vragenlijst omvat vier domeinen: het functionele, somatische, psychische en sociale domein. Voor ouderen met complexe problemen wordt vervolgens in samenspraak met betrokken zorgverleners, mantelzorger(s) en de oudere een zorgactieplan (gericht op het behoud van functie) opgesteld en uitgevoerd.

Kernelementen

De drie kernelementen van ISCOPE omvatten:

•  I-scope screeningsvragenlijst. De oudere vult zelf, eventueel met telefonische hulp van assistente of POH de ISCOPE-vragenlijst in. De huisarts selecteert de ouderen met problemen op minimaal drie van de vier domeinen (lichamelijk, functioneel, psychisch en sociaal).
• Zorgactieplan. De huisarts of POH stelt samen met betrokken zorgverleners en in overleg met de oudere en de mantelzorger(s) een zorgactieplan op. De eerste stap is een inventariserend gesprek met de oudere en de mantelzorger(s). Daarnaast worden gegevens uit het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) – zoals medicatie, chronische ziektes en bestaande zorgverlening – meegenomen.
• Multidisciplinaire afspraken. De huisarts of POH maakt afspraken met de zorgpartners over de uitvoering van het zorgactieplan of een multidisciplinair overleg.

Onderzoek

In totaal hebben 59 huisartsenpraktijken deelgenomen, 30 in de interventiegroep en 29 in de controlegroep. Het project is niet verder verspreid.

Per praktijk waren gemiddeld 200 ouderen van 75 jaar en ouder geregistreerd. Van de in totaal 12.066 geregistreerde ouderen werden 11.476 ouderen schriftelijk uitgenodigd om deel te nemen aan de screening. 7.285 ouderen stuurden de schriftelijke vragenlijst retour (respons 63%).

1.921 ouderen had problemen op meer dan drie gezondheidsdomeinen: 830 in de interventiegroep, 1.091 in de controlegroep. Van de 830 ouderen in de interventiegroep werd voor 225 willekeurig gekozen ouderen een zorgplan opgesteld.

Door middel van een cluster gerandomiseerde studie werd de (kosten)effectiviteit van Iscope bepaald.

Als belangrijkste uitkomstmaten werd gekeken naar mate van functioneren, kwaliteit van leven, lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren, mate van complexiteit en zorggebruik. Daarnaast werd tevredenheid met de zorg van zowel de oudere als de mantelzorger meegenomen.

Resultaten

Na één jaar was geen effect te zien op zelfredzaamheid, kwaliteit van leven, somberheid en eenzaamheid of op zorggebruik en zorgkosten van de 7.285 deelnemende ouderen. De hele groep ouderen ging op alle uitkomstmaten iets achteruit gedurende het jaar van de studie. Er was eveneens geen verschil in ervaren gezondheid, ervaren last van zorg, kwaliteit van leven en uren van verleende zorg tussen de mantelzorgers in de interventie- en de controlegroep. De deelnemende ouderen met complexe problemen toonden wel meer tevredenheid over de zorg door ISCOPE.

Na één jaar ISCOPE was de tevredenheid met de huisarts in de interventiegroep hoger. Er was geen verschil in tevredenheid met en vertrouwen in de andere zorgaanbieders. Ook wat betreft zorggebruik waren er geen verschillen. De kosten van het gebruik van zorg in beide groepen waren gelijk over de tijd van de studie.

Huisartsen geven aan meer grip te krijgen op de zorgsituatie van de oudere en meer oog voor hun functioneren. Het geeft helderheid in de behandelrelatie en hun wensen en doelen worden duidelijk, waardoor zorg beter gepland en georganiseerd wordt. De screening maakt bijvoorbeeld sociale en psychische problematiek zichtbaar die eerder onbekend was. De kosten van het gebruik van zorg in beide groepen bleef gelijk.

ISCOPE (Intregrated Systematic Care for Older People) is een signaleringssysteem waarmee huisartsen en praktijkondersteuners problemen kunnen opsporen bij ouderen vanaf 75 jaar.