Projectleidersbijeenkomst Zorgevaluatie 2018

Zoals bekend toonde eerder onderzoek aan dat in 51% van 3.000 veel voorkomende behandelingen in het Verenigd Koninkrijk er geen bewijs is voor de effectiviteit. Dat was ook de aanleiding voor de start van het SEENEZ-traject en later de 30 onderwerpen van de Kwaliteits-en DoelmatigheidsAgenda, waarbij samenwerking tussen professionals, de beroepsvereniging, onderzoekers en patiënten voorop staat.

De eerste spreker op deze bijeenkomst was Cees Postema, voorzitter van de commissie EEK en lid van de CDO,  van het programma DoelmatigheidsOnderzoek. Hij gaf inzicht in de externe evaluatie van het programma DoelmatigheidsOnderzoek 2006-2017. De externe evaluatoren hebben in kaart gebracht wat er de afgelopen jaren aan doelmatigheidsonderzoek is uitgevoerd en wat dat heeft opgeleverd. En dat blijkt veel.  Zij hebben onder meer berekend dat het doelmatigheidsonderzoek 7500 levensjaren in goede gezondheid heeft gewonnen en 1,1 miljard euro heeft opgebracht. De opbrengsten zijn inzichtelijk gemaakt in een infographic.

De ervaring leert dat het vinden van voldoende patiënten die bereid zijn deel te nemen aan een (gerandomiseerd) onderzoek niet eenvoudig is. Daarom was het belangrijkste thema van deze bijeenkomst patiëntinclusie. Het QuinteT Team (Qualitative Research Integrated in Trails) van de universiteit van Bristol was uitgenodigd om hun ervaringen met het bevorderen  van voldoende en gelijkmatige instroom van patiënten te delen. Het team van QuinteT onderzoekt hoe de werving van patiënten voor RCT’s (Randomized Controlled Trial) verbeterd kan worden. Zij gaat er in haar aanpak vanuit dat alle geschikte patiënten voor het onderzoek de kans moeten krijgen om een geïnformeerde keuze te maken over het al dan niet meedoen met de RCT. Zij zijn in 2002 begonnen om onderzoeksgroepen te helpen de inclusie van deelnemers aan RCT’s te optimaliseren.

Uit de presentatie van professor Jenny Donovan en haar collega’s Leila Rooshenas en Marcus Jepson wordt al snel duidelijk dat er veel te winnen valt in de werving en begeleiding van deelnemers voor RCT’s. Veel is afhankelijk van de wijze waarop deelnemers uitleg krijgen over het onderzoek en de verschillende behandelopties. Aan de hand van onder andere audio-evaluaties worden de artsen en verpleegkundigen getraind in het voeren van betere gesprekken met potentiële deelnemers. Een voorbeeld:

In een RCT naar behandelmethoden voor prostaatkanker zijn er drie behandelmogelijkheden: operatie, bestraling en een conservatieve behandeling (niet direct ingrijpen). Op basis van de gesprekken kiezen twintig van de dertig kandidaten actief voor operatie en nemen dus niet deel aan de RCT, de tien anderen kiezen voor random-toewijzing (= 33%). Uit analyse van de gesprekken en bij navraag bij de kandidaten blijkt dat de term ‘conservatieve behandeling’ verwarring wekt; het wekt associaties met “ze doen niks”. Een term als ‘actief monitoren’ wekt al veel meer vertrouwen. Ook blijkt uit de analyse van de gesprekken dat steevast ‘Operatie’ als eerste behandelmogelijkheid wordt genoemd. Door die volgorde aan te passen en de term ‘actieve monitoring’ te gebruiken is de bereidheid om mee te werken aan random-toewijzing in het prostaatkankeronderzoek gestegeen naar 71%.

Het vinden van voldoende deelnemers is in hoge mate afhankelijk van de manier waarop wordt geworven en de (vaak onbewuste) vooronderstellingen van de arts of recruiter die de patiënten werft. Eigen aannames, voorkeuren en veronderstellingen moeten in evenwicht worden gebracht met de onderzoeksdoelstellingen. QuinteT maakt daarvoor gebruik van het SEAR framework: “how many screened, eligible, approached, randomized”. Door deze data van een onderzoek of zelfs onderzoekscentrum te vergelijken met data van een ander onderzoek(scentrum) wordt duidelijk in hoeverre er verbetering mogelijk is. Scoort een onderzoek bijvoorbeeld sterk afwijkend op “randomized”, dan is er hoogstwaarschijnlijk iets aan de hand met de wijze waarop de deelnemers hierover zijn geïnformeerd. Gerichte verbeteracties en aanpassingen op dat vlak kunnen dan leiden tot een betere inclusie.

Met de QuinteT-aanpak hebben al heel wat onderzoeksgroepen de werving en toeloop van deelnemers kunnen verbeteren voor hun RCT. Sleutelwoorden in de aanpak zijn communicatie en woordkeuze. De voorkeur van deelnemers voor een bepaalde behandelmethode wordt in hoge mate bepaald door de manier waarop de persoon die het inclusiegesprek voert zijn verhaal doet, dit kan de behandeld arts, verpleegkundige, onderzoek of onderzoeksassistent zijn. Daarnaast speelt ook de persoonlijke overtuiging van deze persoon een sterke rol. Als hij/zij gelooft dat een bepaalde behandeling effectiever is (ondanks dat dat nog niet onderzocht is), dan stuurt hij soms (onbewust) de keuze van de deelnemers/patiënten.

De QuinteT-aanpak onderzoekt dit soort sturingsmechanismen en brengt die in kaart. Zij bespreken dit met de personen die de inclusie doen. Dat is de basis voor een discussie waarin de noodzaak om zo onbevooroordeeld mogelijk aan het onderzoek te starten centraal staat. Dan blijken de meeste artsen/onderzoekers toch in staat om afstand te nemen van hun persoonlijke voorkeuren en overtuigingen. De wijze waarop zij met (potentiële) deelnemers aan het onderzoek praten is in hoge mate bepalend voor het succes.

‘Random-toewijzen’ is ook een begrip dat bij deelnemers niet goed valt. Het klinkt als “een gok”, dat wil een patiënt niet, hij/zij wil gewoon de beste behandeloptie. Soms wordt bij toewijzing gezegd dat “de computer beslist wie welke behandeling krijgt”. Dat is niet wat een patiënt wil horen; die wil een deskundig advies en niet “zijn/haar lot” in handen van een computer geven. Ook stellen artsen regelmatig vast dat “een patiënt al een voorkeur voor een behandeling heeft”, en honoreert die voorkeur.

In alle gevallen is het beter om met de patiënt/deelnemer in gesprek te gaan over beelden, overtuigingen en voorkeuren. Dan blijken die niet zo zeer in beton gegoten. Leg uit dat er geen bewijs is dat de ene behandeling beter werkt dan de andere en dat je daar nu juist naar op zoek gaat. Dat is een concept waar een deelnemer best mee uit de voeten kan!

Door kritischer te kijken naar de wijze waarop deelnemers gerekruteerd worden voor een onderzoek kan een betere/hogere inclusie bereikt worden. Door de wijze van werven van patiënten, de wijze waarop zij worden geïnformeerd en de manier waarop hen keuzevrijheid wordt geboden systematisch te analyseren, kunnen knelpunten in het proces worden opgespoord en verbeteringen worden doorgevoerd. Taalgebruik en communicatie zijn vaak de sleutels waarmee potentiële deelnemers onbewust gestuurd worden. Meer kennis en inzicht in die processen kan leiden tot neutralere voorlichting en meer deelnemers die bereid zijn deel te nemen aan het  gerandomiseerde onderzoek.

Niet alleen de recruiter en/of onderzoeker kan zorgen dat de studies goed verlopen, ook beroepsverenigingen leveren hun bijdrage door zorgevaluaties te stimuleren en faciliteren. De verenigingen zijn een platform om kennis te delen en zij agenderen ook zelf nieuwe onderzoeken. Drie beroepsverenigingen van gespecialiseerde artsen geven een korte presentatie over de rol die zij spelen bij doelmatigheidsonderzoek.

Raphael Hemler, bestuurslid van de NVKNO (KNO-artsen) vertelt dat het er een groeiend beroep op de vereniging wordt gedaan om mee te werken aan richtlijnen en zorgevaluaties. De vereniging vindt dat belangrijk omdat zij uiteraard kennisbevordering bij de leden wil bewerkstelligen. Om die groeiende vraag te kunnen beantwoorden, heeft de vereniging een beleidsmedewerker aangetrokken die enerzijds mede richting geeft aan de onderzoeksvoorstellen en anderzijds zorgt voor de voortgang van de onderzoeken.

Marloes Schmitz, onderzoekscoördinator bij de CORE/NOV (Nederlandse Orthopedische Vereniging), vertelt dat de vereniging hoogwaardige zorg, toetsbare doelen en resultaten hoog in het vaandel heeft staan. De NOV heeft CORE opgericht (Consortium Orthopaedic Research). CORE is een netwerk voor het initiëren en vervolgen van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van orthopedie; van faciliteren tot ondersteunen, evalueren, communiceren en implementeren.

Milan Richir is lid van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de beroepsvereniging van chirurgen. Uitgangspunt van de vereniging  is “De kwaliteit chirurgische zorg in Nederland is goed. Het kan altijd beter”. Onderzoek is een belangrijke weg om tot die verbetering te komen. Tot voor kort zag de vereniging geen expliciete rol daarbij voor zichzelf. Maar sinds 2017 is daar verandering in gekomen en staat zorgevaluatie op de agenda. Er zijn al meerdere onderzoeksvoorstellen ingediend en binnen de vereniging is een aantal netwerken gevormd rond dit onderwerp. Onderzoek en zorgevaluatie zijn zo meer systematisch en gestructureerd ingebed.

Desgevraagd onderstrepen alle drie de verenigingen het belang van het betrekken van patiënten(verenigingen) bij het onderzoek. Niet alleen bij opzet en uitvoering, maar ook bij het formuleren van de doelstellingen en vragen. Ter illustratie: artsen die werken met mensen met brandwonden willen een onderzoek opzetten dat zich richt op het verminderen van pijn. Op voorspraak van de patiëntenvereniging is dat omgebogen naar een onderzoek naar jeuk, waar veel meer mensen van aangeven dat dat de grootste belasting is.

Na deze informatieve en prikkelende presentatie kwam een levendige discussie op gang. Daaruit bleek de enorme betrokkenheid van onderzoekers bij het optimaliseren van onderzoek. Er komen veel verschillende zaken op het gebied van patiënteninclusie en patiëntenbetrokkenheid aan de orde. De opvallendste zaken op een rijtje:

• Onderzoeken is een kwestie van goed voorbereiden; start niet te snel en betrek de stakeholders vanaf het begin, neem de tijd om een goede onderzoeksopzet te ontwikkelen en vraag je af of het uitvoerbaar is.
• Als meerdere centra/ziekenhuizen meewerken aan een onderzoek, maak dan goede afspraken over uniforme werkwijze, ook bij werving van patiënten. Daarmee vergroot je de vergelijkbaarheid van de uitkomsten.
• Train de recruiters van verschillende centra gezamenlijk in het voeren van de gesprekken met potentiële deelnemers om zoveel mogelijk ‘random-toewijzing’ te kunnen bewerkstelligen.
• Er zijn knelpunten in de wet- en regelgeving, m.n. bij WMO-plichtige studies. Procedures kunnen vereenvoudigd en versimpeld worden
• Besteed bij het onderzoeksdesign ook aandacht aan implementatie van de uitkomsten.
• Betrek patiënten vanaf het allereerste begin bij een onderzoeksopzet; het is moeilijker om bij te sturen als een onderzoek al loopt en zich later knelpunten voordoen.

Als iets duidelijk werd deze ochtend, dan is het dat voor heldere uitkomsten die bruikbaar zijn voor implementatie goed voorbereid en uitgevoerd onderzoek nodig is. Bij de start meer aandacht voor goede opzet en inclusie levert meer op aan het eind in de vorm van betere resultaten en dus kans op succesvollere implementatie. En daarover ging het tijdens het aansluitende Symposium Zorgevaluatie van de FMS met als titel ‘Implementatie: van onderzoek naar praktijk’.