Patiënt aan zet door gepersonaliseerde nazorg

In het PINCOR-project bekijkt Jako Burgers van het Maastricht UMC+, samen met collega’s, hoe ze het herstel het beste kunnen bevorderen met persoonlijke nazorg. Ze doen dit met een integrale aanpak binnen regionale netwerken. Uniek is dat ze niet alleen naar medische gegevens kijken, maar ook naar sociale en psychologische factoren. Die beïnvloeden de gezondheid net zo goed. In deze blog vertelt hij hoe ze dat doen.

Om inzicht te krijgen in de aanhoudende klachten na een COVID-19 infectie, zetten we de post-COVID Ziektelastmeter in. Die hebben wij aangepast en vernieuwd op basis van de landelijk beschikbare Ziektelastmeter na corona. Deze geeft de huisarts samen met de patiënt inzicht in de impact van de klachten en beperkingen op het dagelijkse leven, aangegeven met groene, oranje en rode ballonnen. Er is niet alleen aandacht voor lichamelijke klachten, maar ook voor gevoelens, sociale relaties en werk. Met de uitslagen van de Ziektelastmeter stellen we persoonlijke behandeldoelen van de patiënt op. Bekijk de post-COVID Ziektelastmeter hier.

Daarnaast vragen we ook de inzet van de patiënt: zij vullen gedurende het onderzoek 6 maanden lang een digitaal dagboek in. Daarin beschrijven ze het beloop en de ernst van hun klachten en beperkingen. Ook sturen we ze vragenlijsten op over onder andere de mate van functioneren, de kwaliteit van leven, werkstatus en zorggebruik. Dat doen we zowel aan het begin van het onderzoek als na 3 en 6 maanden.

Nadat we de Ziektelastmeter door de patiënt hebben laten invullen, krijgen we dus goed in de gaten hoe het gesteld is met de klachten na een COVID-19 infectie. Ook kunnen we dan verder kijken naar een geschikte behandeling als nazorg. De gepersonaliseerde nazorg hebben we ingedeeld in vier niveaus, dat afhangt van de ernst van de klachten van de patiënt: 1) huisartsenzorg, 2) huisartsen- en monodisciplinaire paramedische zorg, 3) multidisciplinaire paramedische zorg met een casemanager, en 4) multidisciplinaire specialistische revalidatiezorg. Per niveau willen we 20 patiënten includeren voor het onderzoek. De huisarts heeft een centrale rol in het herkennen en erkennen van de klachten en de steun die zij kunnen bieden aan de patiënt. Het digitale dagboek van de patiënt kan daar ook bij helpen. De paramedici stellen samen met de patiënt specifieke behandeldoelen op. Als er meerdere disciplines betrokken zijn, zorgt een casemanager ervoor dat de communicatie tussen de disciplines en de patiënt soepel verloopt.

Het was best moeilijk om genoeg huisartsen te vinden voor deelname aan de focusgroepen. Zij hebben het druk met de patiëntenzorg in de praktijk en doen soms al mee aan ander onderzoek. Daarnaast zijn de huisartsen belangrijk in het regionale netwerk voor de zorg voor patiënten die binnen de eerste twee niveaus vallen. Meer dan 30 praktijken in de regio zijn benaderd, gemaild en gebeld. We weten al wel dat patiënten graag willen meedoen, zoals bleek uit de aanmeldingen toen we patiënten gingen werven voor de focusgroepen voor de Ziektelastmeter. We kregen via het Longfonds maar liefst 300 aanmeldingen binnen! We hopen dat er ook veel animo is onder huisartspraktijken om mee te doen met het onderzoek.

Belangrijk om te benadrukken is dat de patiënt aan zet is in de keuze van de behandeling. De patiënt bepaalt samen met de huisarts de behandeldoelen gericht op beter functioneren en participatie in de samenleving. In het onderzoek bieden we behandeling op maat aan. Ook willen we zowel onder- als overbehandeling voorkomen om de juiste zorg te bieden, op het juiste moment, en op de juiste plek. Als de behandeling geen effect blijkt te hebben, wordt de behandeling niet voortgezet. Dan passen we de behandeling aan en schalen deze eventueel op, maar altijd in overleg met de patiënt. Dat is effectiever en soms zelfs kostenbesparend. Daar wordt in ons onderzoek ook naar gekeken. Tevens kijken we naar mogelijke gevolgen op werkstatus en zorggebruik. Ook al zijn er nog steeds klachten, het functioneren verbeteren en opnieuw kunnen deelnemen in de samenleving staan voorop.

• PINCOR