IJzerstapeling ook te verminderen met maagzuurremmers
IJzerstapeling is een belangrijke complicatie bij verschillende vormen van erfelijke bloedarmoede, zoals sikkelcelziekte en thalassemie. Een teveel aan ijzer stapelt zich op in de organen, vooral in de lever, wat kan leiden tot schade. Goedkope maagzuurremmers blijken naast ijzerbindende medicijnen ook effectief.
Wat was de aanleiding voor deze studie?
Ward van Beers: ‘Mensen met erfelijke bloedarmoede kunnen een teveel aan ijzer niet afvoeren. Het stapelt zich op in de organen en dat leidt tot allerlei problemen. Het belangrijkste hiervan is levercirrose, ook wel ‘verlittekening van de lever’ genoemd. Andere problemen zijn bijvoorbeeld hartfalen, hartritmestoornissen, hormonale afwijkingen en onvruchtbaarheid. In aantallen patiënten uitgedrukt behoort erfelijke bloedarmoede wereldwijd tot de grootste invaliderende aandoeningen. De behandeling met ijzerbindende medicijnen – zogeheten ijzerchelatoren – is effectief maar duur. En de bijwerkingen zijn vaak fors, bijvoorbeeld misselijkheid, braken en buikpijn. IJzer komt via de voeding binnen en wordt daar via het maagzuur aan onttrokken. Het idee om maagzuurremmers in te zetten is dat minder zuur ook minder opgenomen ijzer betekent, waardoor de stapeling vermindert. Wij wilden aantonen dat dit mechanisme effectief is in te zetten bij verschillende vormen van erfelijke bloedarmoede.’
Wat was de uitkomst?
‘In de behandelde groep nam de ijzerstapeling af in vergelijking met de placebogroep. Het effect is weliswaar niet voldoende om snel een grote ijzerstapeling af te bouwen, maar zeker sterk genoeg om die te voorkomen of matige stapeling te verminderen. En de bijwerkingen zijn mild. Met ijzerchelatoren hebben patiënten daarmee vaak juist veel problemen, al was het maar omdat ze door hun ziekte toch al maagklachten en leverproblemen hebben. Onze studie laat zien dat maagzuurremmers aantoonbaar een aanvullende of zelfs vervangende behandeling kunnen zijn, zeker als je er vroeg mee begint.’
Hoe verliep de inclusie?
‘De inclusie is echt lastig geweest. We hebben zelfs met een aanvullende subsidie van Zorgverzekeraars Nederland een extra centrum moeten betrekken om voldoende patiënten te werven. We gingen ervan uit dat we als artsen vanuit onze vertrouwensband met de patiënt voldoende mensen konden motiveren mee te doen. Maar in onze patiëntengroep – met relatief veel mensen uit Afrika en het Midden-Oosten – is toch vaak wat meer wantrouwen tegenover officiële instanties. Ze hebben alle vertrouwen in hun dokter, maar niet per se in een door de overheid gefinancierd onderzoek van de universiteit.’
Het onder de aandacht brengen van studieopbrengsten vergt lobbywerk, ook binnen de Nederlandse Vereniging van Hematologie.
Wat zijn de internationale implicaties van jullie uitkomsten?
‘Erfelijke bloedarmoede komt juist veel voor in landen waar ijzerchelatoren beperkt beschikbaar zijn. Met maagzuurremmers kun je daar dus toch een effectieve behandeling bieden. Het zijn goedkope middelen waar geen patent meer op zit. Voor de implementatie is een aanpassing van de richtlijnen nodig, want een dokter kijkt niet elke dag of er een nieuw onderzoek is gepubliceerd. Een artikel is dus nooit genoeg, ook niet als het – zoals bij onze studie – in een gerenommeerd tijdschrift als het American Journal of Hematology (zie onderaan, red.) is gepubliceerd. We hebben goede contacten met de Thalassaemia International Federation (TIF) en Eurobloodnet, waar ik coördinator Research en Trials ben. Tot nu toe hebben we alleen de artsen geïnformeerd over onze uitkomsten. Het idee is ook om de patiëntvertegenwoordiger van de TIF te benaderen.’
En de implementatie in Nederland?
‘Ik zit als expert in groepen die kijken naar de richtlijnen. Daarin breng ik onze studie naar voren. Het onder de aandacht brengen van studieopbrengsten vergt lobbywerk, ook binnen de Nederlandse Vereniging van Hematologie. Het is niet voor niets dat farmaceutische bedrijven zo’n enorm marketingbudget hebben. Een innovatie op het gebied van geneesmiddelen verkoopt zich nooit vanzelf.’
Is er nog vervolgonderzoek te doen?
‘Onze studie ging over patiënten die niet afhankelijk zijn van bloedtransfusies. Het zou mooi zijn als we onze uitkomsten ook kunnen bevestigen bij transfusie-afhankelijke patiënten. Dat is vooral relevant omdat we een biomarker hebben gevonden in de vorm van een eiwit. Bij patiënten die daarvan een hoog gehalte hebben – en dat is bij transfusie-afhankelijke mensen vaker het geval – hebben maagzuurremmers veel minder effect. Door de invloed van het biomarkerprofiel te onderzoeken, zouden we voor die groep beter kunnen voorspellen bij wie maagzuurremmers waarschijnlijk toch goed kunnen werken. Het mooie is dat juist de transfusie-afhankelijke patiënten al goed in beeld zijn, omdat zij regelmatig in de expertisecentra komen. Dan kun je een pragmatische trial doen, zonder placebo. Zo’n vervolgstudie hoeft dan niet zoveel te kosten.’
Nog tips voor collega-onderzoekers?
‘Neem de inclusie heel serieus en doe vooraf een goede feasibility-check. Zodat je scherp in beeld krijgt hoeveel patiënten je kunt motiveren om mee te doen. Wij hebben dat vooraf echt overschat en konden het gelukkig met een extra subsidie oplossen. Veel wetenschappers zijn dromers. Heel belangrijk, maar je moet ook gewoon zakelijk blijven kijken.’
Ward van Beers is internist-hematoloog in het UMC Utrecht. Hij promoveerde in Amsterdam op een studie naar sikkelcelziekte. In de PPI SHINE AGAIN-studie is onder zijn leiding onderzocht of maagzuurremmers (zogeheten protonpompremmers) een effectieve en veilige alternatieve (of aanvullende) behandeling kunnen zijn voor ijzerstapeling. Daarvoor worden nu ijzerbindende medicijnen (ijzerchelatoren) ingezet. Deze zijn prijzig en hebben vaak veel bijwerkingen. Dertig patiënten met verschillende erfelijke bloedarmoedes en milde tot matige ijzerstapeling hebben een jaar esomeprazol (een protonpompremmer) of een placebo gebruikt, waarna de uitkomsten zijn vergeleken. Van Beers is ook betrokken bij U-TRIAL: Utrecht TRial Innovation ALliance. Dit initiatief is bedoeld om vernieuwingen sneller naar de patiënt te brengen met innovatieve klinische trials.
Tekst: Marc van Bijsterveldt (juli 2023)
Meer informatie
- ZonMw-project 848081002: ‘Proton Pump Inhibition for secondary hemochromatosis in hereditary anemia (PPI SHINE AGAIN-studie)’
- Publicatie in het American Journal of Hematology: ‘Proton pump inhibition for secondary hemochromatosis in hereditary anemia: a phase III placebo-controlled randomized cross-over clinical trial’
- Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
- Onderwerp Geneesmiddelen