Goedkoper middel vaak net zo goed bij macula-oedeem

Waarom zijn deze middelen met elkaar vergeleken?

Reinier Schlingemann: ‘Toen we met de studies begonnen, was er veel off-label-gebruik van bevacizumab. De wens was de vader van de gedachte dat het middel goed zou werken en even veilig zou zijn. Al was het maar omdat het veertig keer goedkoper is dan het nieuwere ranibizumab. Er was alleen geen vergelijkend onderzoek om het te staven. Oogartsen wilden meer zekerheid, want stel dat er ineens toch een nare bijwerking optreedt. Doelmatig werken willen we allemaal, maar je moet ook zeker weten dat het veilig kan. Het is mooi dat we dit onderzoek hebben kunnen doen in een unieke samenwerking van de zeven universitaire centra plus de Tilburgse locatie van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.’

Waarom deze twee studies naast elkaar?

‘Het gaat in beide gevallen om macula-oedeem – vocht in het netvlies – maar de beide patiëntengroepen verschillen sterk in de achterliggende oorzaak van hun oogprobleem. Aparte studies waren dus nodig. Maar door ze tegelijkertijd uit te voeren, konden we met een identiek protocol werken. Dat heeft veel tijd en geld bespaard.’

Wat zijn de belangrijkste conclusies?

‘Een Amerikaans team was ons nét voor, maar wij kwamen op hetzelfde uit. In de meeste gevallen is bevacizumab gewoon prima. Maar uit onze studie blijkt ook dat bevacizumab niet voor alle patiënten per se de beste keuze is. Mensen met diabetes die bij aanvang van de behandeling een lagere visus hebben, boeken meer vooruitgang met ranibizumab. Overigens zagen we geen verschil in kwaliteit van leven, ook niet bij een slechtere visusuitkomst in deze groep. Maar vanwege dat duidelijke voordeel bij een lagere visus is het van belang ruimte te hebben om soms het duurdere middel te gebruiken.’

Hoe verliep de inclusie in deze studies?

‘De inzet van deze geneesmiddelen is voor de oogheelkunde echt een revolutie geweest. Patiënten hebben er heel veel baat bij. Zij waren dus ook zeker bereid mee te werken aan deze studies. Toch was de inclusie erg lastig. Het punt is dat oogartsen omzet maken met de injecties. De stroom patiënten die zij naar onze studie verwezen droogde al snel op. Gelukkig bleken we vanaf het begin zó goed te hebben gemeten, dat onze data met een lagere inclusie toch voldoende power hadden. Uiteindelijk hebben we in totaal zo’n 400 patiënten geïncludeerd en dat was voldoende.’

Hoe verloopt de implementatie van de uitkomsten?

‘De studies bevestigen dat het qua effectiviteit en veiligheid verantwoord is het goedkopere middel te gebruiken. De uitkomst voor de groep met diabetes en een lage visus is terechtgekomen in een zogeheten ‘voorlopig standpunt’ van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, vooruitlopend op een herziening van de richtlijn. Helaas draaien de molens van de richtlijnherziening zo traag, dat het jaren duurt voordat uitkomsten als die van ons in een richtlijn staan. De bewerkelijke procedures zijn bedoeld om belangenverstrengeling te voorkomen. Maar de ironie wil dat ze daardoor zo log zijn geworden dat juist de industrie heel lang ongehinderd haar marketingstrategieën kan uitrollen. Bijvoorbeeld door nieuwe middelen als de enige goede optie te verkopen. Bij onze studies zie je nu dat het in het belang van de patiënt is om uitkomsten veel sneller in een richtlijn te verwerken. Zodat artsen eerder een handvat hebben.’

Welke geleerde lessen kunt u andere onderzoekers meegeven?

‘De belangrijkste: doe het gewoon als je het belangrijk vindt. Wij als oogartsen vonden deze studies hard nodig. We hebben eens uitgerekend dat we sinds 2007 grofweg zo’n anderhalf miljard hebben bespaard door niet standaard ranibizumab voor te schrijven. Die praktijk hebben we nu wetenschappelijk kunnen onderbouwen. En met de data die zijn verzameld, kunnen we nog jaren vooruit. Bijvoorbeeld om farmacogenetische verbanden te onderzoeken. Zo kunnen we de patiëntenzorg weer verder verbeteren.’

Tekst: Marc van Bijsterveldt (juli 2020)