Gepast gebruik van TNF-blokkers bij reuma: Helft reumapatiënten kan stoppen met belastende behandeling

Het gebruik van TNF-blokkers voor reumatische aandoeningen is sinds de eeuwwisseling flink toegenomen. Hun komst heeft bijgedragen aan de kwaliteit van leven van patiënten. Reumapatiënten bij wie conventionele medicijnen onvoldoende werken, krijgen deze therapeutische eiwitten (biologicals) vaak langdurig voorgeschreven. Omdat het relatief dure medicijnen zijn, wilde het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bekijken of het mogelijk zou zijn deze middelen gerichter in te zetten. Reumatologen kregen het verzoek mee te denken over een strategie.

Tim Jansen, reumatoloog in het Radboudumc en het VieCuri Medisch Centrum en destijds bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), vertelt dat de gedachten eerst uitgingen naar halvering van de dosering. ‘Bij nader inzien bleek dat niet uitvoerbaar. Theoretisch kunnen patiënten dan makkelijker antilichamen vormen tegen deze biologicals, waardoor ze later mogelijk niet meer behandeld kunnen worden met dergelijke therapeutische eiwitten tegen bijvoorbeeld kanker of andere ernstige ziekten.’

Minder riskant leek de optie om de behandeling met TNF-remmers te staken bij patiënten bij wie de reumatoïde artritis al langere tijd rustig is. Dan zou de aanmaak van de gevreesde antilichamen uitblijven. Met dit idee was de POEET-studie (Potential Optimalisation of Expediency & Effectiveness of TNF-inhibitors) geboren, met Jansen als projectleider en ZonMw als subsidiegever. Gedurende bijna twee jaar deden via 47 Nederlandse reuma-afdelingen 817 reumapatiënten mee, wat deze studie qua omvang uniek maakt in de wereld.

Van de deelnemers, die tot dan minimaal een jaar TNF-blokkers gebruikten en daarmee hun reuma onder controle hadden, kreeg via loting tweederde de opdracht te stoppen met deze medicatie. De overigen moesten doorgaan. Jansen: ‘Aanvankelijk hadden de patiënten moeite met stoppen, maar na enige uitleg wilden de meesten dat juist wel. Die biologicals verminderen immers ook de afweer met extra risico’s op infecties. Het kostte ons zelfs regelmatig moeite om de groep niet-stoppers te laten doorgaan met TNF-blokkers tijdens de onderzoeksperiode van twaalf maanden. Daarna mochten ze alsnog stoppen.’

Iedere drie maanden werd van alle deelnemers de ziekteactiviteit gemeten en moesten zij een vragenlijst invullen over de kwaliteit van hun leven. Jansen: ‘In de stoppers-groep zien we gemiddeld een iets hogere ziekteactiviteit. Hun kans om opnieuw actieve reuma te krijgen, is 3,5 keer hoger dan in de groep niet-stoppers. Maar het meest opzienbarende is dat de helft van de stoppers gedurende de onderzoeksperiode geen TNF-blokkers meer nodig had. Vertaal je dit naar alle reumapatiënten in ons land die deze biologicals gebruiken, dan kom je in een jaar uit op een besparing van 200 miljoen euro. Hoe lang de patiënten klachtenvrij blijven, weten we nog niet. Grootste winst is dat we nu meer naar een behandeling gaan in de actieve fase van de ziekte. Dat we kijken welke patiënt op welk moment welke behandeling krijgt. Dit kan ertoe leiden dat de helft van de patiënten tijdelijk of voor minimaal een jaar kan stoppen. De richtlijn is overigens al aangepast. Die geeft nu aan dat na langdurige remissie in overleg met de patiënt de behandeling met TNF-blokkers moet worden heroverwogen.’

Twee patiënten die meededen aan de POEET-studie en die via loting tot de stoppers-groep behoorden, zijn Jan Leijtens (60) uit Beuningen en Jeanne Mulder (72) uit Overasselt. Ze hebben respectievelijk vijf en zes jaar ernstige reumatoïde artritis. Al vrij snel na het vaststellen van de ziekte moesten beiden naast het conventionele medicijn methotrexaat ook een TNF-remmer inspuiten. Op de vraag of ze het eng vonden om tijdens de POEET-studie te stoppen met de biological, antwoorden ze volmondig nee. Een van de redenen om mee te doen aan het onderzoek was het regelmatig optreden van ontstekingen in de mond als gevolg van de TNF-blokker. Leijtens was bovendien vaak een volle dag misselijk na het inspuiten van de biological.

Helaas bleek het stoppen niet voor beiden succesvol. Mulder: ‘Al na twee maanden kreeg ik flinke pijnlijke ontstekingen. Nu ben ik weer genoodzaakt de blokkers te gebruiken om de reuma onder controle te houden.’ Leijtens heeft de biological al zo’n tweeënhalf jaar niet meer nodig. ‘Geweldig natuurlijk. De ziekte blijft wel wispelturig. Zo heb ik bijna zonder problemen geholpen bij een verhuizing, maar had ik na een half uurtje tuinieren een week last van reuma. Gelukkig is het te overzien en ben ik nauwelijks meer misselijk. Ik heb ook vrijwel geen last meer van mondinfecties.’

De volgende stap waaraan Tim Jansen en zijn collega’s werken, is het vinden van stoffen in het bloed (biomarkers) die per reumapatiënt kunnen voorspellen of stoppen zinvol is. Voorafgaand aan de POEET-studie is daarom bij alle deelnemers bloed afgenomen. Inmiddels is een aantal potentiële biomarkers gemeten die inzicht geven in groeifactoren van bloedvaten, ontstekingsactiviteit en destructie van bot en/of kraakbeen. Verder onderzoek is volgens Jansen nodig om te kijken welke van deze voorspellende eiwitten straks de reumatologen kunnen helpen bij het geven van advies om te stoppen met een TNF-remmer of niet. Hij verwacht dat deze biomarkers een plek krijgen in de richtlijn. ‘Lage waarden van biomarkers bij langdurige remissie maken het zowel voor de arts als de patiënt makkelijker te beslissen om met een TNF-blokker te stoppen. Immers “eenmaal een TNF-blokker, altijd een TNF-blokker”, geldt nu evenmin als “eens reuma, altijd reuma”.’

Tekst: John Ekkelboom