Schetsen voor een betere eerste lijn

Zorg is nooit een doel op zich. Integendeel. Kwaliteit van leven, daar gaat het om. Steeds vaker stellen mensen zich deze vraag: hoe kan ik het leven blijven leiden dat ik graag leef, op een manier die bij mij past? En – als het even kan – ook zo lang mogelijk op mijn eigen, vertrouwde stek? Het is een prettige gedachte dat er goede zorg en ondersteuning beschikbaar is als iemand het niet meer helemaal zelf redt, ook niet met hulp vanuit de omgeving. En dat er professionele zorgverleners klaar staan als de nood aan de man is.

Het realiseren van goede zorg die de kwaliteit van leven bevordert is een grote uitdaging voor ons allemaal. De wereld verandert immers in een hoog tempo. Er komen bijvoorbeeld meer ouderen en het aantal mensen met meerdere aandoeningen groeit. Om goede, toegankelijke en betaalbare zorg te kunnen blijven garanderen, zullen we de zorg heel anders moeten organiseren. Slimmer, meer in samenhang én dichter bij de mensen. Een geïntegreerde eerste lijn – waarin preventie, zorg en welzijn bij elkaar komen – speelt daarbij een cruciale rol.

Dat er in de eerste lijn veel innovatieve kracht bestaat, blijkt wel weer uit de boeiende reportages in dit boek. Met deze bundel laat het ZonMwprogramma Op één lijn een mooi en inspirerend slotakkoord klinken.
Als bevlogen professionals en bestuurders vanuit een duidelijke visie hun krachten bundelen, kun je stappen zetten. Maar dat de totstandkoming van een écht geïntegreerde eerste lijn niet vanzelf gaat, blijkt intussen óók uit diezelfde verhalen. Professionele ‘eigenwijsheid’ staat samenwerking soms in de weg, zoals de deelnemers aan de rondetafel in het
openingsverhaal vaststellen. Maar belangrijker nog is de vertragende – en soms regelrecht frustrerende – uitwerking van het bekostigingssysteem.
Té veel vernieuwers in de zorg doen hun pionierswerk noodgedwongen voor een groot deel in hun eigen tijd. En té veel kansrijke ideeën dreigen vroegtijdig in schoonheid te sterven, omdat er na de ontwikkelfase geen ‘potje’ te vinden is om het experiment om te smeden tot een structurele werkwijze.

In deze bundel wordt regelmatig een appèl gedaan op de zorgverzekeraars. Terecht, wat mij betreft, en ik ga de uitdaging van harte aan. Juist nu zie ik ook veel kansen, met de decentralisaties van zorg en ondersteuning. Wij proberen die in elk geval al zo veel mogelijk te pakken, in nauwe samenwerking met de gemeenten, de zorgverleners en niet te vergeten de cliënten en patiënten – de klanten – zelf. Mijn oproep luidt: laten we met zijn allen groot durven denken op een kleine schaal. Ik ben ervan overtuigd dat we dan over een paar jaar een herziene editie van dit boek kunnen uitbrengen, met daarin nóg meer mooie verhalen over betere, integrale zorg.

Diana Monissen
Voorzitter raad van bestuur De Friesland Zorgverzekeraar

Een rondetafelgesprek over integratie, gezondheidswinst en leiderschap op lokaal niveau

Lopen professionals in de eerste lijn met al hun goede – integrale! – bedoelingen nog steeds met hun neus tegen die eeuwige ‘schotten’ aan? Of zijn ze gewoon te eigenwijs om goed met elkaar samen te werken? Wie krijgt de kruiwagen met kikkers veilig aan de andere kant? In een rondetafelgesprek onder leiding van Pauline Meurs geven enkele kritische deskundigen alvast een zetje.

‘Als huisarts neem je de hele dag in je eentje beslissingen, elke tien minuten één. Dan is het bijna onnatuurlijk om samen te werken.’ Voor Esther Talboom, zelf ooit huisarts, is het niet zo gek dat een geïntegreerde eerste lijn bijna nergens vanzelf tot stand komt. Een huisarts hecht aan zijn eigenheid, dat zit vervlochten in het beroep. Rien Meijerink herkent het beeld: ‘Er is inderdaad veel professionele eigenwijsheid. Zorgverleners in de eerste lijn zijn erop getraind om er zélf iets van te vinden, en niet om het een ander te vragen.’ Hij schetst de sfeer van jaarlijkse congressen over samenwerking, die elke editie weer hetzelfde laten zien: veel inspirerende praktijkvoorbeelden, maar amper structurele vooruitgang. Hans Simons, de derde spreker aan tafel, kan zich die verzuchting voorstellen. Vanuit de programmacommissie Op één lijn ziet hij dat samenwerking nog ‘verrekte moeizaam’ van de grond komt. Maar toch, zegt hij er meteen bij, zijn er juist nu veel kansen voor serieuze doorbraken. ‘Er is echt iets aan het veranderen, alleen al vanuit de zorg voor mensen met chronische aandoeningen en kwetsbare ouderen. Je ziet vakinhoudelijk een veel bredere oriëntatie ontstaan. En er komt een nieuwe generatie huisartsen aan. Met de traditionele solopraktijk is het binnenkort gedaan.’

Gespreksleider Pauline Meurs gooit de knuppel in het hoenderhok: ‘Wil de eerste lijn eigenlijk wel georganiseerd zijn? Of blijft men liever los van elkaar, dus binnen de veilige eenheid van de eigen praktijk? Zijn al die eigenwijze professionals niet gewoon te bang om hun eigenheid kwijt te raken?’
Talboom gelooft niet dat die angst de grootste belemmering vormt. Wel vindt ze dat er te weinig oog is voor een onderling gesprek over waarden. ‘Er is in projecten rond samenwerking vaak veel aandacht voor de ‘harde kant’, de organisatie, de infrastructuur. Maar juist de belangrijkste succesfactor – de zachte kant, de cultuur, de kernwaarden van waaruit je wilt werken – wordt veel te weinig geëxpliciteerd.’ Simons ziet wat dat betreft overigens wel een beweging. ‘We durven in de zorg toch steeds meer over die schotten heen te kijken, juist vanuit het gedeelde belang van goede zorg. Kijk naar de ziekenhuiswereld, met die hele herschikkingsdiscussie over concentratie, specialisatie en aantoonbare kwaliteit. Het gaat moeizaam en het is soms veel duwen en wrikken, maar er ontstaat een debat, juist ook over de professionele kernwaarden. Daar zitten kansen voor de eerste lijn.’
 

Calimero-reactie

Meurs weet het nog niet zo zeker. Om te kunnen samenwerken moeten zorgverleners op zoek naar gemeenschappelijke kernwaarden. En die komen weer voort uit een besef dat er een overlap is tussen ieders cliëntengroep. ‘Als je huisartsen, wijkverpleegkundigen of maatschappelijk werkers er bijvoorbeeld naar vraagt, zien ze verbazingwekkend weinig overlap. En daarmee ontgaat ze dus ook de noodzaak tot samenwerking. Ik heb de indruk dat de professies die gemeenschappelijkheid minder voor ogen hebben dan in het beleidsdiscours wordt aangenomen.’ Talboom: ‘Ik zie vooral een gebrek aan leiderschap op dit vlak. We formeren de multidisciplinaire teams steeds rond de huisarts. Die zegt zelf ook dat hij die spilfunctie wil hebben. Maar tegelijkertijd zie je bij hen vaak ook een Calimero-reactie, zeker tegenover de medisch specialisten. De huisartsen maken zich veel te klein en durven het leiderschap niet te claimen. Oké, het wordt ze zeker ook niet altijd gegund, maar toch... Ik denk niet dat het ‘m zit in een onvoldoende bewustzijn van het belang van samenwerking, maar eerder in een gebrek aan leiderschap en duidelijkheid.’

Meijerink wijst erop dat die duidelijkheid er niet vanzelf is. Het bekostigingssysteem staat nogal in de weg, vindt hij. ‘We zijn zó gewend om in hokken te denken, daar kom je moeilijk uit. De zorg is versnipperd, terwijl iemands probleem dat niet is. Dit is vooral gekomen door de bekostiging; voor elke verrichting weer een ander potje. Dus wie moet er nu voorop gaan lopen om een cliënt in samenhang te begeleiden?’ Daarbij komt, stelt Meijerink vast, dat medici zich vanuit de bekostiging heel erg sterk als zelfstandig ondernemer moeten opstellen, gedreven door de manier waarop ze worden afgerekend. Hij vindt weerstand tegen samenwerking helemaal niet zo raar. ‘Je kunt niet tegen mensen zeggen: we gaan met zijn allen samenwerken, en dat gaat ten koste van uw omzet. Uw salaris lijdt er dus onder, maar dat moet maar even voor de goede zaak! Ik wil maar zeggen: geld is een belangrijke oorzaak van de toestand die we hier waarnemen.’
 

Preventie als core business

En dat brengt het gesprek op de noodzaak tot een ander systeem, een stelsel dat doelmatigheid, gezondheidswinst en samenwerking beloont. Meijerink doet meteen maar een radicaal voorstel: ‘Houd onmiddellijk op met het bekostigen van verrichtingen en maak er een abonnementstarief van. Met een bonus als de gezondheidstoestand van de populatie omhoog gaat. Het eerste wat er dan gaat gebeuren is dat een dokter in de gaten krijgt dat hij écht punten kan pakken door het aantal rokers in zijn praktijk terug te dringen. Zoiets levert hem onmiddellijk geld op.’
Simons ziet het voorstel wel zitten: ‘Het is makkelijker gezegd dan gedaan, maar laat dokters inderdaad werken aan gezondheidswinst. Dan moeten we ze wel faciliteren om minstens een uur per dag aan preventie te kunnen besteden. Dat kan inderdaad met een vast inkomen. Ik zou ze dan vooral willen laten focussen op de oudere patiënt. Met name de kwetsbare oudere vormt binnenkort een groot deel van de populatie. Zo’n focus biedt meteen de beste kans op samenwerking.’ Volgens Simons wordt het draagvlak voor preventie sowieso steeds groter. ‘Ook de burger zelf is steeds meer geïnteresseerd in gezondheidswinst. Die zal er dus ook mee kunnen instemmen dat preventie de core business van de huisarts wordt.’

Meurs vraagt zich af of huisartsen wel meer willen doen dan ‘dokteren in de engere zin’. Preventie is immers ook ‘ingrijpen in het leven van mensen’? Wil de huisarts dat echt, en dus ook verder kijken dan het consult van tien minuten? Talboom denkt dat de huidige veranderingen in financiering wel eens een goede prikkel in die richting kunnen geven. ‘In de nieuwe huisartsenbekostiging zitten verschillende segmenten, met afspraken over kwaliteit en ketenzorg. Dat gaat dus in de richting van afrekenen op gezondheidswinst.’ Meijerink is minder optimistisch op dit punt. Volgens hem moeten de zorgverzekeraars namelijk eerst nog een grote stap zetten en hun terughoudendheid laten varen. Meurs ziet het probleem: ‘Ik was eens betrokken bij een advies over het hoofdbehandelaarschap in de ggz. In een gesprek met alle betrokkenen kwamen met name de verzekeraars heel strak uit de hoek: in de Zorgverzekeringswet staat dat het gaat om geneeskundige zorg! Het denken is gecompartimenteerd in afzonderlijke behandelingen en stukjes geneeskundige zorg. Terwijl – zeker in de ggz – de meeste winst wordt gerealiseerd met preventie, met cursussen. En juist daarbij kan de huisarts heel goed volop in business blijven.’ Zo draaien we uiteindelijk dus in rondjes, constateert de gespreksleider: het gecompartimenteerde denken zit de financiering op basis van gezondheidswinst in de weg, en de financiering belemmert het integraal denken in termen van gezondheidswinst.
 

Beroerde business case

Die cirkel is niet zomaar te doorbreken, constateren de gespreksdeelnemers. Meurs vat de uitdaging samen: ‘Stel: je doet je werk goed en voorkomt een doorverwijzing naar de twee lijn. Macro gezien is dat doelmatig, maar zelf zie je er niets van terug. Iedereen moet er dus lol aan beleven om samen te werken aan betere kwaliteit.’ Meijerink: ‘Dat is inderdaad cruciaal. Ik realiseer me heel goed dat ook in een abonnementstarief perverse prikkels zitten. Als je als huisarts een ‘moeilijke patiënt’ doorstuurt naar de tweede lijn, ben jij er vanaf. Maar je incasseert intussen toch je beloning. We moeten er dus voor zorgen dat alle inspanningen goed zijn voor de patiënt, voor de gehele gemeenschap én voor ieders eigen portemonnee.’ Talboom wijst erop dat juist dat laatste voor de huisarts lang niet altijd vanzelfsprekend is in samenwerkingsprojecten. ‘Ik denk aan Zelfzorg Ondersteund, een initiatief van de zorgverzekeraars rond zelfmanagement in de eerste lijn. Daar is bekeken wie nu welke winst kan pakken. Voor de patiënt en de zorgverzekeraar pakt de business case al binnen een jaar positief uit, maar voor de huisarts duurt het vijf jaar voordat die winst gaat zien. Logisch dat hij niet meteen enthousiast wordt.’ Meurs: ‘Het moet dus in de eigen uurtjes. Dat werkt natuurlijk niet. We zullen die uren dus toch moeten financieren, totdat de business case positief is voor álle betrokkenen. Investeren dus, bijvoorbeeld door de zorgverzekeraar.’

Of zit de oplossing in het veel geroemde ‘ondernemerschap’ in de zorg zelf? Meurs schetst drie vormen daarvan, met dank aan het proefschrift van SCP-directeur Kim Putters. De eerste is ‘slim organiseren’, dus projectmatig efficiënter werken. De tweede is het starten van commerciële activiteiten om letterlijk winst te maken. Een derde invulling gaat over zorginhoudelijke innovaties. Volgens Talboom zit het ondernemen in de eerste lijn veel op het beter organiseren. De andere twee vormen zijn wel aanwezig, zie het ontstaan van de zelfstandige behandelcenrtra, en er is veel innovatie. Maar het ontbreekt aan organisatiekracht, constateert Talboom. ‘Ik zie veel mooie dingen ontstaan – ook in de reportages in deze bundel – maar ik denk er altijd bij: fantastisch wat mensen in hun eentje of met een paar collega’s voor elkaar krijgen, maar hoe komt het nu vérder?’ Meijerink vindt het onderscheid van Putters belangrijk. Maar hij heeft ‘een hekel’ aan het woord ondernemerschap. ‘Zitten we daar echt op te wachten? Ik kom toch liever weer terug bij dat leiderschap. Vroeger was de overheid die leider, vervolgens de beroepsorganisaties en nu dachten we de zorgverzekeraars die rol te kunnen geven. Maar je ziet te veel verzet tegen de verzekeraars als regisseurs. En bij de verzekeraars zelf zie ik te veel concentratie op hun business. Ik vestig mijn hoop daarom op de gemeenten.’
 

Wie is de baas?

Maar nog los van welke partij het initiatief neemt in de grotere veranderingen – zeg maar het niveau van het stelsel – houden we volgens Meijerink op het niveau de werkvloer het probleem van het leiderschap. ‘Vanuit mijn RVZ-tijd herinner ik me allerlei adviezen over drempelloze inloopcentra in de wijk, waar mensen met hun probleem terechtkonden bij een multidisciplinair team. Bijna iedereen vindt zoiets prachtig, maar het loopt vast op wie er dan de baas moet zijn. Huisartsen zeggen bijvoorbeeld: je meent toch niet serieus dat de wijkverpleegkundige de zaak hier gaat coördineren? Of de eerstelijnspsycholoog zegt: je denkt toch niet dat de huisarts de baas kan worden over de ggz hier in huis?’ Talboom herkent het beeld: ‘Het punt is dat het een oeverloze discussie kan zijn welke professie er de baas zou moeten zijn. Heel goede dokters worden vaak de leiders, maar kunnen die eigenlijk niet beter doorgaan met heel goed dokteren? Als een leider duidelijk laat zien dat hij dienend is, dus jou als professional helpt om je werk goed te doen, dan speelt het geruzie niet meer. Dat kun je ook vertalen naar de andere niveau waar Meijerink net over begon. Zijn het straks de gemeenten die de leiding nemen? Wat mij betreft kan dat prima. Maar ze zullen in die rol pas geaccepteerd worden als ze zorgverleners laten merken dat zij echt door de gemeente gefaciliteerd worden. Ik ben ervan overtuigd dat de professionele eigenwijsheid ineens een stuk minder wordt als een gemeente laat zien: ik help jou.’

En daarmee belandt het gesprek bij de sturende rol van het lokale bestuur. Hoe komen gemeenten tot de beoogde nieuwe wijze van belonen, waarin gezondheidswinst geldt als doel én maatstaf? Meijerink: ‘Ik zie wel een soort wenkend perspectief – hoewel velen me er waarschijnlijk voor gek om zullen verklaren… Maar stel dat alle medici, alle behandelaars – in de eerste én tweede lijn – in dienst zouden zijn van de gemeente? Dus van een instantie die de autoriteit heeft om de gewenste samenwerking voor elkaar te krijgen? Dan is die autoriteit degene die beloond wordt voor het realiseren van de gezondheidswinst.’
 

Halfslachtig decentraliseren

Simons vindt het een goede suggestie. Hij zou zelfs nog wel een stap verder willen gaan om samenwerking als het ware af te dwingen: kijk serieus naar de gewenste aantallen specialisten, huisartsen en andere zorgverleners. ‘Als we echt willen bewegen naar meer preventie en substitutie naar de eerste lijn, zou het zeer helpen als er uiteindelijk minder specialisten en juist meer eerstelijnsprofessionals zijn.’ Zorgvolume verplaatsen naar de eerste lijn is deels ook een kwestie van gerichte menskrachtplanning, stelt Simons. Zeker nu de huisartsen toch al overbelast zijn, is er volgens hem ook veel te zeggen voor grotere aantallen in deze beroepsgroep. Die menskrachtplanning is overigens iets wat de gemeenten niet kunnen, stelt Simons vast. ‘Ik denk dat we zoiets gewoon topdown moeten laten opleggen door het rijk. Zo’n ingreep zou de ontwikkeling naar in een geïntegreerde eerste lijn wel eens een grote slinger kunnen geven.’

Voor de gemeente is bij uitstek de rol van zorginkoper in de eerste lijn weggelegd, vinden de gespreksdeelnemers, doordenkend op het scenario van Meijerink. Dat plaatst de gemeente nadrukkelijk naast de zorgverzekeraar als het gaat om het realiseren van goede zorg dichtbij. Maar dan, zo oppert Meurs, moet de schaal van het lokale bestuur wel groter worden. Zoals in Denemarken, licht ze toe, waar gemeenten zijn gefuseerd tot een schaalgrootte van minimaal 50 tot 70 duizend inwoners. Meurs: ‘Dat is een schaal waarop je echt wat kunt doen, ook in combinatie met de ziekenhuizen.’ Overigens gaat het om meer dan een fusiebeweging, benadrukt de gespreksleider, in Denemarken wordt inmiddels ook zo’n 65 procent van de belastingen lokaal geïnd. ‘Kijk, dán kun je als gemeente ook echt wat doen. Zo beschouwd zijn we in ons land eigenlijk op een halfslachtige manier aan het decentraliseren…’
Simons is het met haar eens. Voor duidelijk leiderschap kan een stevige uitvoeringsmacht inderdaad geen kwaad. ‘Met zo’n fusiebeweging zie ik een veel duidelijker besef ontstaan van een werkbare regio als concentratiepunt voor herstructurering en vernieuwing van de zorg. Als de gemeenten een serieuze rol op dat niveau kunnen gaan spelen, verwacht ik ook een regionale heroriëntatie van de grote verzekeraars, dus in hun geval juist terug naar een kleinere schaal. Ik zie ze die move overigens al maken. Verzekeraars worden steeds vaker medefinanciers van initiatieven waar gemeenten een centrale rol in spelen.’
 

Visie en overzicht

Meijerink onderkent dat een regionaliseringsslag een goede prikkel kan geven. Maar ook in onze huidige situatie ziet hij veel mogelijkheden. ‘Er liggen ook nu al veel kansen voor gemeenten om autoriteit te ontwikkelen. Ik was een keer te gast bij Eric van der Burg, wethouder van Amsterdam. In een zaaltje in het AMC waren alle Amsterdamse ziekenhuizen vertegenwoordigd, maar ook de ggz, de ouderenzorg, de huisartsen. Ik moest iets vertellen als opwarmertje voor de discussie. Vervolgens nam Van der Burg het woord en zei: hier in Amsterdam hebben we te veel van dit en te weinig van dat. Daar ging hij helemaal niet over, maar hij zei er wél wat van. Dan zie je een bestuurder die zijn rol pakt. Aanwezigen zeiden met een knipoog: Eric, gelúkkig heb jij daar niets over te zeggen! Maar je ziet mensen wel denken: misschien moet het hier inderdaad wel heel anders allemaal.’
Simons’ ideaal is een soort gedeeld leiderschap, waarin de regionale spelers met elkaar de regie in handen nemen. ‘We gaan een lange periode van transformatie tegemoet, waarin al die partijen ook echt betrokken moeten blijven. De professionele zorgaanbieders, de patiënten, de gemeenten, het ziekenhuis, de verzekeraars. Binnen de zorg zal het bestuur dan wel moeten professionaliseren, zodat zorgverleners ook echt competente sparringpartners kunnen worden. Ik denk aan mensen als Marcel Levi van het AMC; deels dokter, deels bestuurder. Dat werkt denk ik het beste.’

Talboom is enthousiast over de aanpak van wethouder Van der Burg: ‘Zo zien professionals dat leiderschap ook iets is van visie en overzicht. Als dokters denken aan een leider, dan hebben ze nog veel te veel het ouderwetse beeld van ‘de baas’ voor ogen, van de chef die bevelen uitdeelt. Daar zijn ze allergisch voor. Ik kom dus weer uit bij dat dienende leiderschap. Als de gemeente dát zou laten zien, gebeuren er misschien ineens heel andere dingen. Je moet het als leider fijn vinden om het mensen zo makkelijk mogelijk te maken. Dus als het gaat om gezondheidswinst een aantrekkelijk perspectief schetsen, en geen strafsysteem uitwerken met indicatoren waarop je als zorgverlener keihard wordt afgerekend. Met een positief perspectief voor ogen gaan zorgverleners echt wel lopen voor innovatie!’

Durf u uw nek durft uit te steken en beperkt u zich niet tot partners waarmee u altijd al samenwerkte maar durft u verbinding te leggen met andere spelers? Brengt u pioniers met elkaar in contact en biedt u ze ruimte om hun ideeën vorm te geven? Betrekt u burgers als  gelijkwaardige gespreks- én onderhandelingspartner en luistert dus naar hun signalen?

Nú kunnen we kiezen voor betere zorg en ondersteuning dichtbij, aansluitend op de behoeften en wensen van de inwoners van onze dorpen en steden. Als we echt integrale zorg en ondersteuning willen realiseren, hebben wij een belangrijke aanvullende opdracht: het zorgen voor verbindingen tussen eerstelijnszorg, het gemeentelijk domein en de langdurige zorg. Daarvoor moet in de praktijk samenwerking en publiek ondernemerschap tot stand komen, geïnspireerd door zinnig beleid.

Aan het college van B&W
t.a.v. de wethouder met preventie, zorg en welzijn in portefeuille

Nieuwkoop, om en nabij 1 januari 2015

Geachte collega-wethouder,

Ik schrijf u deze brief rond de veelbesproken datum van 1 januari 2015, de dag waarop wij als lokaal bestuurders een stevige portie extra verantwoordelijkheid rond zorg en ondersteuning krijgen. Om deze transities is het nodige te doen, vooral over de risico’s en valkuilen. In deze brief richt ik mij echter, net als oud-collega Erik Dannenberg in zijn essay in deze publicatie, op de kansen. Juist nu kunnen wij met lokaal beleid resultaten boeken die via landelijke regelgeving eerder niet gerealiseerd konden worden. Na maanden werken aan de technische overgang, is nu het moment aangebroken om inhoudelijk door te pakken. Nú kunnen we kiezen voor betere zorg en ondersteuning dichtbij, aansluitend op de behoeften en wensen van de inwoners van onze dorpen en steden.

Door de decentralisaties van verantwoordelijkheden rond jeugdzorg, Wmo en participatie kunnen gemeenten dwarsverbanden organiseren tussen deze domeinen. Maar als we echt integrale zorg en ondersteuning willen realiseren, hebben wij een belangrijke aanvullende opdracht: het zorgen voor verbindingen tussen eerstelijnszorg, het gemeentelijk domein en de langdurige zorg. Daarvoor moet in de praktijk samenwerking en publiek ondernemerschap tot stand komen, geïnspireerd door zinnig beleid. De afgelopen jaren is al veel geëxperimenteerd met deze verbindingen, onder andere via het ZonMw-programma Op één lijn. Daarop kunnen wij voortbouwen. Ik verkeer in de gelukkige positie dat ik vanuit ZonMw veel van deze projecten heb mogen volgen. Ik doe u vanuit die ervaring graag een paar concrete suggesties.

1. toon leiderschap
   Bij integrale zorg en ondersteuning gaat het uiteraard over structuren, organisatievormen en formele afspraken, zeg maar de ‘harde’ kant van samenwerken. Maar een belangrijke praktijkles is dat de belangrijkste succesfactor op de ‘zachte’ kant zit: de cultuur, de kernwaarden van waaruit mensen willen werken. Door juist dat aspect te expliciteren, kunnen we de soms nog enorme cultuurkloof tussen de ‘sectoren’ en professies overbruggen. Vanuit een duidelijke visie op wat voor u ‘gezondheidswinst’ betekent én wat daarvoor nodig is, kunt u het gesprek daarover openen. Beperk u daarbij niet tot de partners waarmee u altijd al samenwerkt, maar durf buiten uw formele verantwoordelijkheden te treden en leg de verbinding met andere spelers. U heeft huisartsen, fysiotherapeuten, andere eerstelijns zorgverleners, welzijnsorganisaties en de GGD nodig, maar bijvoorbeeld ook scholen en woningbouwverenigingen. Zo krijgt u een compleet beeld van de zorg- en ondersteuningsvragen in uw gemeente, én van de mogelijkheden.
2. initieer samenwerking
   Realiseert u zich dat samenwerking vaak niet vanzelf tot stand komt, hoe logisch die ook mag lijken. Niet zelden bestaat er de nodige weerstand, al was het maar vanuit ‘professionele eigenwijsheid’. Maar vrijwel steeds blijkt in de praktijk dat professionals het als verrijkend ervaren om samen te werken. Daarvoor is vaak wel een periode van doorzetten nodig, waarin professionals elkaar moeten leren kennen en verstaan. Gebruik uw invloed om mensen bij elkaar te brengen en te houden.
3. stuur op gezondheidswinst
   Een van de grootste ergernissen van cliënten en patiënten is de versnippering in zorg en ondersteuning, waardoor zij zich niet meer als een compleet mens gezien en gekend voelen. Gebrekkige samenhang in de organisatie van zorg maakt het lastig – zo niet onmogelijk – om een passend ‘pakket’ te realiseren, dat aansluit bij iemands persoonlijke situatie. Een deel van de oplossing ligt dus in de inkoop en aansturing van zorgverlening. Maak in uw beleid de beweging van het ‘leveren van productie’ naar ‘het realiseren van gezondheidswinst’. Beperk de verantwoordingsplicht voor uw zorgpartners op ‘harde’ cijfers en daag ze vooral uit zich te verantwoorden op hun bijdrage aan de gezondheid en het welzijn van uw bevolking.
4. stimuleer innovatie
   Op vele plekken bedenken creatieve geesten vernieuwingen en verbeteringen. In deze bundel vindt u daarvan treffende voorbeelden. Creatieve geesten hebben ruimte nodig én support. Stimuleer professionals dus om meer te doen dan wat de standaarden en richtlijnen van hun beroep ze voorschrijft. Breng pioniers met elkaar in contact en bied ze ruimte om hun ideeën vorm te geven. Bevorder de zichtbaarheid van goede voorbeelden en breng uw waardering helder over het voetlicht.
5. betrek de burgers
   Uiteindelijk gaat het bij dit alles uiteraard om het belang van de burgers in uw gemeente. Een gesprek over de kernwaarden voor uw beleid kan dus niet zonder hun inbreng. Dat vergt meer dan een inspraakavond, een formeel traject via een Wmo-adviesraad of een enquête onder de bevolking. Het werkt pas echt als burgers een gelijkwaardige gespreks- én onderhandelingspartner worden. Luister dus naar hun signalen. Op steeds meer plekken in Nederland organiseren burgers zich, bijvoorbeeld in zorgcoöperaties. Dé kans voor serieuze co-creatie in uw gezondheidsbeleid!

Ik wens u veel succes bij het verwezenlijken van uw doelen rond een waardevolle en effectieve afstemming van preventie, zorg en welzijn.

Met collegiale groet,

Annette Pietersen
oud-programmasecretaris Op één lijn - ZonMw
wethouder Samenleving, Duurzaamheid, Dienstverlening - gemeente Nieuwkoop