Projectleidersbijeenkomst HGOG 2018

De SBOH financiert dit programma sinds 2012 en is daarnaast werkgever van de artsen in opleiding (aios) tot huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten en vanaf 2019 ook arts maatschappij en gezondheid. SBOH-bestuurslid Kees Esser vertelt dat 2018 een succesvol jaar geweest is, met niet alleen een sterke toename van het aantal opgeleiden (Huisartsengeneeskunde: van 1600 naar 2200 en ouderengeneeskunde: van 180 naar 350), maar ook van het aantal aioto's (arts in opleiding tot onderzoeker). Eén minpuntje: 'Het aantal hoogleraren neemt nauwelijks toe. Dat onderdeel blijkt minder maakbaar dan we dachten.'

Nieuwtje

Hij heeft ook een nieuwtje: per 2019 krijgt het HGOG-programma een nieuwe indeling. 'We hebben besloten om na dit programma HGOG 2.0 te starten, dat een iets andere opzet krijgt', zegt Esser. 'Voorheen moesten de onderzoeksprojecten elkaar inhoudelijk beconcurreren, terwijl straks alleen beoordeeld wordt of de kwaliteit van de voorgestelde onderzoeksmethode in orde is. Concurreren is zonde van de energie, en met dit model wordt eventuele belangenverstrengeling uitgesloten.' Tot 2030 is er voor huisartsengeneeskunde, ouderengeneeskunde, artsen verstandelijk gehandicapten en artsen maatschappij & gezondheid ruimte voor 32 nieuwe promotietrajecten. Alleen bij onderzoek van onderwijs blijft het oude model gelden. Eens per 2 jaar kan bij de nieuwe indeling een aanvraag worden gedaan. 

Hij onderzocht of een maximale pijnbehandeling met paracetamol en zonodig ibuprofen de pijn beter bestrijdt dan de huidige praktijk. Deelnemende huisartsen werden gestimuleerd om de kinderen met middenoorontsteking structureel hoge doseringen paracetamol voor te schrijven, onafhankelijk van de pijnklachten. Uitkomstmaat was de pijnscore die door ouders werd ingevuld in een boekje, waar ze een vrolijk of verdrietig gezichtje konden omcirkelen. De interventie bleek niet significant te verschillen van de gebruikelijke zorg: de interventiegroep liet net zoveel antibioticagebruik zien en zelfs iets meer herconsulten. Eén beperking was er wel, zegt Van Uum: het feit dat de ouders over hun kinderen rapporteerden. Positief vindt hij de constatering dat huisartsen netjes blijken te doen wat hen werd gevraagd. 'En het is goed om de dosering van pijnstillers nog eens op de kaart te zetten.'

Een toehoorder vraagt: 'Moeten we dus concluderen dat de huidige praktijk prima werkt?' Dat zou kunnen, antwoordt de aioto. 'Hoogstens zou de dosering van de ibuprofen nog verder omhoog kunnen, maar daar verwacht ik niet heel veel effect van.' Een ander oppert dat de methode met de gezichtjes - faces scale in pain measurement - gevoelig kan zijn voor biases. Dat is het probleem niet, denkt Van Uum: dit is een gevalideerde methode. 'Maar hij is niet ideaal: hij wordt  meestal toegepast voor oudere kinderen dan de 3- en 4-jarigen uit mijn onderzoek.' 

Maaike Scheffers-Barnhoorn onderzocht het effect van een cognitieve gedragstherapie voor patiënten met een heupfractuur. Hij werd uitgevoerd door fysiotherapeuten. Een van de elementen uit die therapie is geleidelijke blootstelling aan lopen en bewegen. Scheffers-Barnhoorn laat een grafiek zien: 'Opmerkelijk: je ziet dat de valangst in controlegroep aanvankelijk sneller afneemt en na ontslag juist iets meer stijgt.' Al met al zijn er wat valangst en mobiliteit betreft geen significante verschillen gevonden, zegt de aioto. 'De timing kan een factor zijn.' Valangst kan in de vroege fase een nuttige impuls zijn, legt ze uit. 'Misschien moeten we dus niet al de eerste week beginnen, maar alleen bij mensen die echt niet in beweging komen. Daarom zou ik graag verder onderzoek doen naar het natuurlijk verloop van valangst.'

De zaal is benieuwd naar de rol van de verpleging in deze interventie, en hoeverre zij betrokken zijn: 'Een revalidatiecentrum is tenslotte een multidisciplinaire setting, en je bent afhankelijk van het team dat het draagt', zegt iemand. Dat beaamt de aioto. 'Juist bij guided exposure is de verpleging heel belangrijk.' Ze concludeert, in samenspraak met de zaal, dat in vervolgonderzoek de interventie later moet worden ingezet. 'Eerst de patiënt laten settelen, dan pas de interventie.' 

'Tegelijkertijd mag de patiënt daar geen last van hebben. Hoe balanceer je die twee belangen?' Om dat te onderzoeken gebruikte Helmich een methode uit de sociale psychologie. Opleiders van aios werden in focusgroepen ondervraagd, tekenden 'rich pictures' en werden geobserveerd. Hoewel het onderzoek nog maar op de helft is, kan ze alvast drie lessen delen. De eerste is: zorg voor een vangnet. Denk bijvoorbeeld aan het afspreken van een vast overlegmoment. 'Het klinkt paradoxaal, maar aios die zich veilig voelen, durven meer.' Een andere aanbeveling: breng complexiteit in beeld. Want, weet Helmich: medische complexiteit wordt meestal goed herkend, maar sociale en systeemcomplexiteit minder. 'We hebben opleiders gevraagd om te tekenen wat voor complexe situaties ze tegenkomen. Dan zie je vooral heel veel transities en contacten tussen huisartsen, ziekenhuizen, ggz, verpleeghuis, thuis en informele zorg. We moeten aios leren te laveren tussen al die systemen.' Het visualiseren daarvan geeft betrokkenen inzicht en heeft daarmee effect op de samenwerking, aldus de projectleider.

'Prachtige studie', zegt iemand in de zaal. 'Maar hoe analyseer je die tekeningen?' Een kwestie van coderen en clusteren, waarna de uitkomsten worden vergeleken met de interviews die werden gehouden met de opleiders en aiotos, zegt Helmich. Andere vraag: zag je verschillen tussen de opleiders in verpleeghuizen en huisartsenpraktijken? 'Ik vind het pijnlijk om te zeggen als OG-opleider, maar we zien over het algemeen dat huisartsen het beter voor elkaar hebben. Ze maken duidelijkere afspraken. Dat is ook makkelijker in een huisartsenpraktijk dan in een verpleeghuis, waar de opleider vaak op pad is tussen locaties. En in een verpleeghuis moeten aios soms hun opleider tijdens hun dienst uit bed bellen, dat kan een drempel zijn. Maar hier moeten we zeker iets mee.'

Bij verpleeghuisbewoners met gevorderde dementie is inclusie lastig vanwege de benodigde toestemming van een vertegenwoordiger, zo blijkt. Ook kampen projecten in verpleeghuissetting met veel dropout. Onderwijsdisseminatie vindt vaak plaats via docenten of hoofden van de opleiding tot specialist, als die deelnemen aan de projectgroep. Ook geven aiotos vaak onderwijs aan geneeskundestudenten over onderzoeksmethodologie of inhoudelijk over het eigen project, vertellen de deelnemers. 'Leuk dat mensen een poster over een specifiek onderdeel van hun project presenteerden', zegt discussieleider Debby Gerritsen. 'Dat gaf een levendige, inhoudelijke discussie, waar de onderzoeker ook wat aan had.'

Inclusieproblematiek speelt in alle soorten patiëntengroepen, concluderen de deelnemers van deze sessie. Het blijkt vooral moeilijk te zijn om huisartsen geïnteresseerd te krijgen in deelname. Een belangrijke tip voor een betere inclusie van patiënten is het betrekken van kaderartsen: zij hebben zowel een regiofunctie als affiniteit met specifieke onderwerpen. De deelnemers noemen verschillende soorten samenwerking. Zo wordt er binnen een onderzoek samengewerkt tussen tussen opleiders van verschillende organisaties, aios, maar ook onderzoekers van andere instituten. De einddiscussie concentreert zich op het belang van een goede inclusie en de planning van het aioto-traject ten opzichte van het onderzoek: is het handig fulltime onderzoek af te wisselen met parttime, of juist niet?

Voor een succesvolle inclusie in deze groep geven de deelnemers als tips: meer metingen doen bij minder deelnemers, niet de voorloper willen zijn in onderzoek, zorg voor een betere continuïteit van poh's-ggz en maak gebruik van verschillende formele en informele netwerken. Een greep uit de tips die voorbij komen: zorg dat het protocol is goedgekeurd voor aanvang van het onderzoekstraject, maak een plan B voor elk onderdeel en stel een goede planning op. 'Er was veel enthousiasme en interesse in elkaars projecten', zegt discussieleider Poortvliet.

Voor een succesvolle inclusie wordt genoemd: zorg dat je fatsoenlijk aandacht aan je samenwerkingspartners schenkt, houd eerst een pilot met focusgroepen en zorg voor een aansprekend en behapbaar idee. Voor een goede samenwerking helpen heldere afspraken, bijvoorbeeld over publicatie. Het organiseren van opleidingsdagen kan helpen bij het verspreiden van kennis. Misschien, opperen de deelnemers, moet HGOG helpen bij het opstellen van een 'preferred route' naar aanvullende financiering. 'Er was een goede, open sfeer', zegt discussieleider Jelle Stoffers. 'Er werd geprobeerd om posteroverstijgend onderwerpen te bespreken.'

De meeste problemen met de inclusie van patiënten doen zich voor in gerandomiseerde trials, blijkt uit een onderlinge vergelijking. De moeilijkst bereikbare groepen zijn patiënten die oud, kwetsbaar of beperkt zijn. Op veel plekken zijn huisartsen onderzoek-moe en moeilijk te motiveren, zeggen enkele deelnemers. Bij het vertalen van het onderzoek naar onderwijs is het netwerk cruciaal, aldus de deelnemers. 'Zorg ervoor dat je dat pro-actief benadert. Laat anderen weten wie je bent, waar je onderzoek naar doet en hoe je zou willen samenwerken.' Andere tips die in deze sessie naar voren komen: reserveer budget voor de gevolgen van AVG, omdat de koppeling tussen vrije tekst en de externe dataset tijd en energie kost.

In het debat dat volgt signaleert Scheele een verschuiving in onderzoek van medische trials naar organisatorische vragen, 'van pillen en poeders naar vragen over het levenseinde'. Maar, werpt een iemand in de zaal tegen, moet je medisch inhoudelijke vraagstukken 'besmetten' met dit soort organisatorische vragen? Moeten wij dit soort systeemvraagstukken oplossen? 'Als je dat niet doet, komen anderen jou vertellen hoe jij je praktijk moet uitvoeren', reageert Scheele. Een aioto werpt tegen dat jonge mensen zullen afhaken, als zij vanaf het begin worden geconfronteerd met de bijbehorende machtsspellen. 'Ik denk dat zij een enorme behoefte aan inhoudelijke kennis hebben.'

Kosteneffectiviteit in de ouderenzorg

In de zaal werpt iemand het probleem op dat de kosteneffectiveit in de ouderenzorg niet altijd is aan te tonen. 'Dat is lastig, omdat we soms geen jaren winnen, maar kwaliteit van leven, en dat kun je moeilijk in geld vertalen.' Maar volgens anderen zijn daar oplossingen voor. Valkenburg haakt erop in met een betoog over het vermijden van de taal van de beleidsmakers. 'Die taal is niet de jouwe. Je kunt ze ook uitdagen om zelf te gaan rekenen. Als professional moet je je eigen argumenten ontwikkelen, anders krijg je alleen maar meer van hetzelfde.'

Verantwoordelijkheid

Een andere discussie betreft de typering van aiotos als changemakers. 'Voelen jullie je aangesproken?', vraagt Raymond Koopmans aan de aiotis in de zaal. 'Ik denk dat de meesten van ons zich verantwoordelijk voelen, maar dat we wel tegen een weinig faciliterend systeem aanlopen', reageert een van hen. 'Aan het eind van je traject heb je de keuze: kies ik het gebaande pad of ga ik moeizaam door in de wetenschap?' Een andere aioto vult aan dat het ivoren toren-verwijt ook omgekeerd kan worden: veel huisartsen zien het belang van wetenschap nauwelijks in. Dat zorgt voor veel herkenning. 'Mijn huisartsgeneeskunde-opleider vroeg me: waarom ga je onderzoek doen, met al die huisartstekorten? Niet alle huisartsen zien dat je een brugfunctie kunt vervullen. Daarvoor zou je moeten worden opgeleid, om allebei te blijven doen, ook na  je traject.' Valkenburg beaamt dat, hoewel ze bestrijdt dat academiseren gelijk staat aan het doen van wetenschappelijk onderzoek. 'Het is ook: een onderzoekende houding hebben. Die kunstmatige knip aan het eind van de opleiding is zonde; je zou willen dat refleceteren en uitwisselen ook daarna gewoon doorgaat.'