Eerste resultaten van studies naar betere aanpak kindermishandeling
Vroegtijdig handelen om kindermishandeling te voorkomen
Hoe kan de effectiviteit van vroegtijdig preventief handelen vergroot worden om kindermishandeling te voorkomen? Dat is het hoofddoel van het onderzoeksproject dat door het consortium wordt uitgevoerd, aldus Claudia van der Put, universitair docent Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) en leider van het consortium. Het is een belangrijke opdracht, want de huidige interventies werken slechts in beperkte mate. 4 deelprojecten van het consortium zijn gericht op het verkrijgen van meer kennis over welke (onderdelen van) interventies effectief zijn en waarom deze werken. In 3 andere deelprojecten wordt onderzocht hoe gezinnen met verhoogd risico op kindermishandeling tijdig in beeld kunnen worden gebracht zodat preventieve interventies kunnen worden ingezet bij de juiste gezinnen.
Een vaste methode leidt tot betere voorspelling
Om kindermishandeling aan te kunnen pakken is het belangrijk dat professionals het risico tijdig en goed kunnen inschatten, aldus Claudia van der Put, universitair docent Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) en leider van het consortium. Er valt daarbij nog veel te verbeteren, indien professionals betere methoden gebruiken.
In Nederland maken professionals meestal geen gebruik van instrumenten voor screening, waarbij vóórdat kindermishandeling plaatsvindt vroegtijdig het risico erop wordt gesignaleerd, zodat preventieve interventies kunnen worden ingezet. Bij risicotaxatie passen professionals veelal klinisch instrumenten toe. Dat is zorgelijk, stelt Van der Put, want ‘veel studies laten zien dat inschattingen zonder instrument niet goed voorspellend zijn en actuariële instrumenten beter presteren dan klinische instrumenten.’
Ze legde uit dat bij actuariële instrumenten de factoren op een vaststaande manier worden gewogen en gecombineerd tot een eindoordeel. Dus het instrument bepaalt of er sprake is van een verhoogd risico. Bij klinische instrumenten is geen sprake van een vaststaande weging en bepaalt de professional zelf hoe zwaar hij of zij de factoren weegt en combineert tot een eindoordeel. Dus de professional bepaalt of er sprake is van een verhoogd risico.
Dat de inzet van actuariële instrumenten tot betere voorspellingen leidt, blijkt ook uit onderzoek door het consortium naar het vroegtijdig screenen bij gezinnen door de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Daaruit bleek dat als een JGZ-verpleegkundige geen gebruik van een instrument maakt, maar zelf het risico inschat, dat tot ongeveer 59% juiste voorspellingen leidt. Dit is vrij laag en ook niet significant beter dan toeval, aldus Van der Put.
Maar dat verandert als de inschatting wordt gemaakt op basis van de selectievragenlijst die wordt gebruikt voor Stevig Ouderschap (SO), wat een actuarieel instrument is. Moeders en vaders beantwoorden bij deze zelfrapportage in de eerste weken na de bevalling 15 vragen over bijvoorbeeld de mate van sociale steun, jeugdervaringen met huiselijk geweld en onveiligheid, en mentale gezondheidsproblemen. De selectievragenlijst van Stevig Ouderschap leidde tot ongeveer 70% juiste voorspellingen, en daarmee tot een significante verbetering van het aantal juiste voorspellingen.
De voorlopige conclusie is dat grootschaliger inzet van de vragenlijst waarschijnlijk tot een aanzienlijke verbetering leidt van het vroegtijdige signaleren van het risico op kindermishandeling in de JGZ.
Discussie
Tijdens de discussie bleken professionals en onderzoekers veel belangstelling te hebben voor de SO-vragenlijst. Een deelnemer merkte op dat vragen over bepaalde onderwerpen, zoals jeugdervaringen en persoonlijke problemen, mondeling minder gesteld worden en schriftelijk eerder worden beantwoord. Een ander stelde dat ‘de schroom om vragen te stellen tussen de oren van professionals zit.’
De vragenlijst is een eerste startpunt, op basis waarvan ouders aanvullende huisbezoeken krijgen aangeboden. Ouders bij wie geen of weinig risicofactoren aanwezig zijn, krijgen geen extra huisbezoeken, maar ontvangen zorg zoals andere ouders in de JGZ.
Ook werd er op gewezen dat herkenning in de fase vóór de geboorte, tijdens de prenatale huisbezoeken, minstens zo belangrijk is voor het tijdig signaleren van kwetsbaarheid en het risico op kindermishandeling. Hiernaar is nog meer onderzoek nodig.
Keuzetool helpt hulpverleners bij kiezen passende interventie
Het consortium heeft een online keuzetool ontwikkeld die professionals helpt bij het vinden van een passende interventie voor de problemen die in een gezin spelen, vertelde Anne Bijlsma, promovenda bij de afdeling Forensische Orthopedagogiek van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Deze ARIJ-Needs tool (Actuarieel Risicotaxatie Instrument voor Jeugdbescherming) is een computerapplicatie. Als professionals de specifieke problemen aanklikken die in een gezin spelen, zoals relatieproblemen, stress of woede-uitbarstingen, verschijnen de interventies die bij de casus passen. In de tool staat bij elke interventie ook een toelichting over doelgroep, effectiviteit en de beschikbaarheid in de regio. De studie laat zien dat hulpverleners meestal onbekend zijn met het enorme aanbod aan interventies. Ze kiezen doorgaans een programma dat ze al kennen, in plaats van wat het meest passend zou zijn.
Hulpverleners blijken meer zorgbehoeften te taxeren met behulp van de ARIJ-Needs dan zonder gebruik van een instrument. Daarnaast bleek de overeenstemming tussen hulpverleners over aanwezige problematiek groter met gebruik van de ARIJ-Needs dan zonder instrument. De professionals die deelnamen aan het onderzoek zeiden dat de tool hun horizon verbreedt.
Discussie
Uit de vragen van deelnemers bleek dat het soms moeilijk is om zicht te krijgen op welke interventies in een regio worden aangeboden. Een suggestie is om de tool te koppelen aan de kaart van Nederland waarop te zien is welke interventies in welke regio’s beschikbaar zijn. De tool maakt ook lacunes zichtbaar omdat geselecteerde interventies lang niet altijd en overal worden aangeboden. Daarmee kan de tool een instrument zijn om gemeenten te helpen bij het maken van een keuze bij het inkopen van interventies.
Het is de bedoeling dat de ARIJ-Needs per regio en landelijk beschikbaar komt en dat dit een dynamisch instrument wordt. Tijdens de bijeenkomst is contact gelegd tussen het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) en de onderzoekers over de vraag hoe de tool dynamisch kan worden gemaakt.
Een deelnemer wees erop dat het NJi een dynamisch overzicht heeft gemaakt van de interventies in de databank effectieve jeugdinterventies voor 10 vaak voorkomende problemen bij opvoeden en opgroeien. Het is een overzicht dat gemeenten interessant vinden.
Netwerkanalyse laat zien hoe problemen samenhangen
Met netwerkanalyses wordt inzichtelijk gemaakt hoe problemen in gezinnen met elkaar samenhangen, elkaar versterken en beïnvloeden, vertelde Anne Bijlsma, promovenda bij de afdeling Forensische Orthopedagogiek van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Als duidelijk is welke factoren het meeste invloed hebben binnen een netwerk (een grafisch model waarin interacties tussen factoren worden weergegeven), kan dat helpen om bij complexe probleemgezinnen de zorgbehoefte met de grootste prioriteit vast te stellen.
Uit een netwerkanalyse-onderzoek naar vrouwelijke en mannelijke huiselijk geweldplegers blijken er overeenkomsten en verschillen. Zo blijkt er voor zowel mannen als vrouwen een duidelijke interactie te bestaan tussen emotioneel/persoonlijke risicofactoren (bijvoorbeeld impulsiviteit) en risicofactoren in het domein gezin/partner (bijvoorbeeld instabiele relaties). Een verschil is dat er bij vrouwen een duidelijke interactie is tussen middelenmisbruik (bijvoorbeeld alcoholmisbruik) en criminele attitudes (bijvoorbeeld ontkenning van problematiek), welke bij mannen afwezig blijkt.
Netwerkanalyses geven naast inzicht in interacties, ook inzicht in ‘centraliteit’ van risicofactoren (welke factoren het sterkst gerelateerd zijn aan alle andere factoren). Bij mannen zijn risicofactoren in de domeinen ‘emotioneel/persoonlijk’, ‘opleiding/werk’ en ‘financiën’ het sterkst gerelateerd aan alle andere factoren, maar bij vrouwen zijn dat risicofactoren in de domeinen ‘vrijetijdsbesteding’, ‘emotioneel/persoonlijk’ en ‘woonomgeving.’ Deze inzichten bieden aanknopingspunten voor behandeling, omdat een verlaging van deze risicofactoren mogelijk een positief effect heeft op verlaging van andere risicofactoren binnen het netwerk.
Discussie
In de chat merkte een deelnemer op dat het verrassend is dat middelenmisbruik voor mannen zo weinig samenhang vertoont. Ook anderen wilden meer weten over het gebruik van alcohol en drugs. In de chat werd verwezen naar onderzoek naar Tijdelijk Huisverboden in de regio Amsterdam. Bij een analyse van eerste 20 dossiers bleek bij 15 sprake van alcoholverslaving (in combinatie met vooral schulden en huisvesting). Bijlsma legde uit dat middelenmisbruik niet centraal stond in het netwerk (sterke relatie met andere factoren), maar dat het wel een van de meest prevalente risicofactoren is bij plegers van huiselijk geweld, voornamelijk bij mannen. Ook hangt middelenmisbruik bij mannen sterk samen met behandeluitval. ‘Dus netwerkanalyses geven inzicht in unieke samenhang tussen factoren onderling, maar andere analyses zijn daarnaast ook belangrijk,’ aldus Bijlsma.
Een deelnemer stelde in de chat dat deze analyse het gezin kan helpen te begrijpen waardoor de problemen ontstaan of in stand worden gehouden, en vroeg zich af of de netwerkanalyse ook zo was gebruikt, waarbij deze inzichten met het gezin worden gedeeld. En inderdaad, het terugkoppelen van data om samen met het gezin een besluit voor hulp te nemen, is al een interventie op zich.
Wat werkt bij oudertrainingen en huisbezoekprogramma’s
Oudertrainingen kunnen bijdragen aan het tegengaan van kindermishandeling. Dat blijkt uit een grote metanalyse van 51 studies waarin deze trainingen, die vooral tot doel hebben om de opvoedvaardigheden van ouders te vergroten, werden onderzocht.
Maar welke aspecten van die trainingen het verschil maken, is niet aan te geven, vertelde Jeanne Gubbels, promovenda Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) die voor het consortium bij deze meta-analyse is betrokken. Het gaat om aspecten zoals leren duidelijke regels aan het kind te stellen, het verbeteren van de ouder-kind-relatie en stress management. ‘We hebben geen elementen gevonden die een unieke bijdrage leveren aan de effectiviteit. De elementen die we onderzocht hebben, waren allemaal ongeveer even effectief in het voorkomen en verminderen van kindermishandeling,’ aldus Gubbels.
Ook heeft het consortium een meta-analyse gedaan naar 76 studies over huisbezoekprogramma’s, waarbij verpleegkundigen ondersteuning bieden aan kwetsbare gezinnen, vaak tijdens de eerste levensjaren van een kind. Gemiddeld hebben deze huisbezoeken ‘een klein significant effect op het voorkomen en aanpakken van kindermishandeling,’ legde Gubbels uit. Uit de meta-analyse kwamen werkzame elementen naar voren die bij deze interventies voor grotere effecten zorgen, zoals aandacht voor de verwachtingen van ouders ten opzichte van het kind of de opvoeding, voor de sensitiviteit van de ouder voor de behoeftes van een kind, en het gebruik van videofeedback.
Het onderzoek liet ook zien dat het bieden van praktische hulp – hulp bij financiën en huisvesting, ouders naar afspraken brengen, oppassen en boodschappen doen - geen effect heeft. ‘Misschien is het belangrijk om geen taken van ouders over te nemen,’ stelde Gubbels. Haar conclusie luidde: ‘Deze uitkomsten geven inzicht in hoe bestaande interventies kunnen worden verbeterd en nieuwe interventies kunnen worden opgezet, door het toevoegen van werkzame elementen of juist het weglaten van elementen die een negatief effect hebben.’
Discussie
Tijdens de discussie werd gevraagd naar de huisbezoekprogramma’s. Hoe vaak wordt daarbij videofeedback gebruikt? Dat valt tegen, vertelde Gubbels, slechts in enkele interventies wordt die techniek ingezet. Tevens was er een vraag hoeveel werkzame elementen een interventie nodig heeft? Is er een minimale dosis? Het zou goed zijn om te onderzoeken hoeveel werkzame elementen nodig zijn voor een goede interventie en waar het kantelpunt zit. Ook werd ervoor gepleit om als bekend is welke unieke waarde een component heeft, deze toe te voegen aan bestaande programma’s om te zien of de effectiviteit toeneemt. Tevens kwam er een aanbeveling om te kijken welke Nederlandse programma’s relatief veel werkbare elementen bevatten en die meer in te zetten.
Belang van voorlichting op school
Kinderen en jongeren vinden dat voorlichting op scholen goed helpt om kindermishandeling bespreekbaar te maken en te voorkomen. De school kan die belangrijke rol spelen, want alle kinderen gaan naar school, de leraren kennen kinderen vaak goed en kunnen hen ook begeleiden. Dat was de conclusie uit een voorstudie van het consortium, vertelde Jeanne Gubbels, promovenda forensische orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam.
Hoewel jongeren positief zijn over voorlichtingsprogramma’s, is er weinig bekend over de mate waarin ze werken. Het consortium deed onderzoek naar de effectiviteit van internationale voorlichtingsprogramma’s door middel van een meta-analyse waarbij 34 studies werden geanalyseerd. Daaruit blijkt dat het leren dat kindermishandeling nooit de schuld is van het kind en het aanleren van sociaal-emotionele vaardigheden, zoals het uiten van emoties en het bevorderen van respect in de klas, significant bijdragen aan het algemene effect.
Toch geeft van de 84 basisscholen die door de onderzoekers waren gebeld, er slechts 1 structureel voorlichting. Uit interviews met professionals op basisscholen blijkt dat ze over het algemeen positief zijn over het inzetten van voorlichtingsprogramma’s omdat deze kunnen bijdragen aan meer bewustwording en het gesprek bevorderen, vertelde Gubbels. De professionals denken dat ondanks deze positieve effecten deze voorlichting niet wordt gegeven omdat leerkrachten onzeker zijn of ze beschikken over genoeg kennis en vaardigheden, of dat men op school niet weet hoe om te gaan met onthullingen van leerlingen.
Uit de interviews met ervaringsdeskundigen blijkt dat ze voorlichting op school zeer belangrijk vinden. ‘Ze denken dat het hen indertijd had kunnen helpen bij het herkennen dat zij mishandeld of verwaarloosd werden. Ook vinden ze nazorg van belang en dat kinderen weten waar ze met hun verhaal naar toe moeten,’ legde Gubbels uit. Gevraagd naar specifieke aspecten vertelden ook de ervaringsdeskundigen dat het cruciaal is dat kinderen leren dat kindermishandeling nooit de schuld is van het kind. Ze zouden vroeger zelf minder last hebben gehad, als dat op school was benadrukt.
De conclusie is, aldus Gubbels, dat internationale voorlichtingsprogramma’s effectief zijn bij het vergroten van de kennis en vaardigheden. Ervaringsdeskundigen en professionals vinden het belangrijk dat scholen voorlichting geven, maar het gebeurt weinig.
Discussie
Een deelnemer vroeg welke voorlichtingsprogramma’s in Nederland worden ingezet en hoe effectief deze zijn? In Nederland zijn verschillende programma’s beschikbaar, zoals Klokhuis (een studie naar het effect is under review), Team KIM en Het Schildje. Er is van de beschikbare interventies die door het consortium zijn bekeken, alleen onderzoek gedaan naar het Klokhuis, legde Gubbels uit. In antwoord op een vraag stelde Gubbels dat ‘aandachtfunctionarissen binnen het basis- en middelbaar onderwijs een belangrijke rol kunnen vervullen. Daarnaast is het goed als er iemand is waarvan kinderen weten dat ze er heen kunnen. Iemand die beschikbaar is, mocht er iets spelen thuis.’
Een andere deelnemer wees erop dat veel mishandelde kinderen juist hun best doen om signalen te verbergen. Maar op school voelen ze zich veilig en vrij, en daarom biedt het onderwijs een goede mogelijkheid voor professionals om kinderen te vragen: hoe gaat het met jou thuis? Met het Marietje Kessels project is in Tilburg en omstreken aangetoond hoe krachtig deze aanpak werkt, stelde de deelnemer. Hij wees erop dat als een kind vertelde over de kindermishandeling thuis, de helft van de leerkrachten ‘verrast, zo niet flabbergasted’ was over de onthulling. Het is een strategie die in academische kring aandacht verdient, aldus de deelnemer.
In de chat stelde een deelnemer dat in de regio Midden Brabant gewerkt wordt om op verschillende manieren kindermishandeling bespreekbaar te maken. De ervaring is dat er altijd kinderen zijn die kenbaar maken dat ze slachtoffer zijn. Opvallend hierbij is dat deze kinderen vaak geen signalen lieten zien. In Midden-Brabant wordt een doorlopende leerlijn ontwikkeld, zodat er vanaf groep 1 t/m groep 8 jaarlijks aandacht is voor de thema's kindermishandeling, kinderrechten en weerbaarheid.
Er is behoefte aan meer kennis over voorlichtingsprogramma’s voor scholen in Nederland en hoe deze in de praktijk ingevoerd kunnen worden.
4 modules voor Stevig Ouderschap en VoorZorg
Wat levert het toevoegen van effectieve componenten aan interventies op? Trudy van der Stouwe, postdoctoraal onderzoeker bij Forensische Orthopedagogiek van de Universiteit van Amsterdam, gaf een presentatie over de deelstudie naar het effect van 4 nieuwe modules die zijn toegevoegd aan Stevig Ouderschap en VoorZorg: stressreductie, het vergroten van zelfvertrouwen van ouders, het beter leren omgaan met boosheid, en traumasignalering. Bij deze twee interventies brengen verpleegkundigen huisbezoeken aan ouders die in een situatie verkeren waarin een verhoogd risico op kindermishandeling is.
Bij de deelstudie naar de werking van de modules bij Stevig Ouderschap kreeg de ene helft van de ouders wel de modules, en de controlegroep niet. Dat onderzoek loopt nog.
Bij de deelstudie naar VoorZorg zijn 18 jonge moeders met een hoog risicoprofiel gevolgd. Ze vulden wekelijks vragenlijsten in gedurende 36 weken. Op die manier kon worden onderzocht wat de verschillen van de effecten van de modules tussen de moeders zijn en waar dat door komt. Ook dit onderzoek loopt nog.
Uit interviews met moeders en verpleegkundigen blijkt dat de modules een goede aanvulling op de huidige aanpak kunnen zijn. De verpleegkundigen waren positief over het behandelen van stress als onderwerp, maar zij wilden graag meer (oefen)mogelijkheden dan het meditatieve geluidsfragment. De onderdelen over boosheid zijn het meest gebruikt. Men vond deze beeldend, concreet, kort en pakkend. Deze zouden kunnen worden uitgebreid met een onderdeel over ruzies met partner. Het blijkt dat de module traumasignalering het minst is gebruikt. Dat had diverse redenen. De verpleegkundige was het soms vergeten, het was niet van toepassing, er was al een keer hulp geweest voor trauma, of het was al besproken. Ook kunnen vragen die aan moeders moesten worden gesteld, als heftig worden beschouwd. ‘Daarom is het belangrijk dat we onderzoeken wat er moet gebeuren om ervoor te zorgen dat deze instrumenten vaker worden ingezet door verpleegkundigen,’ aldus Van der Stouwe.
Discussie
Tijdens de discussie werd uitgebreid stilgestaan bij de rol van vaders bij interventies. Algemeen wordt aangenomen dat interventies effectiever zijn als deze beide ouders bereiken. Bij Stevig Ouderschap zijn de vaders bij 60% van de gezinnen die bezocht worden, tenminste bij één van de huisbezoeken aanwezig. Als blijkt dat de interventie vooral nodig is vanwege de vader, zal de verpleegkundige ervoor zorgen dat hij er in ieder geval regelmatig bij kan zijn.
Bij VoorZorg gaat het vaak om alleenstaande moeders. De partner is niet altijd de biologische vader. Huiselijk geweld is een veel voorkomend fenomeen in deze gezinnen, waarbij de mannelijke partner vaker dader is dan de vrouw. In de chat merkte een deelnemer op: inzet op vaders zou wel eens een heel groot verschil kunnen maken in het leven van een kind. Een ander vroeg zich af of vaders ook een beschermingsfactor kunnen vormen?
De aandacht voor het belang van de vader is de afgelopen jaren groter geworden. Onlangs is tijdens een hoorcollege over VoorZorg en Stevig Ouderschap aandacht besteed aan vaderschap en het is de bedoeling dat er een themadossier vaderschap start.
Omdat het aantal vaders dat betrokken is bij VoorZorg of Stevig Ouderschap relatief klein is, zijn zij in de huidige twee studies niet onderzocht, maar dat betekent niet dat ze niet relevant zijn, aldus Van der Stouwe. Vanuit de deelnemers werd aangegeven dat in veel onderzoeken wel wat bekend is over vaders, maar dat er weinig onderzoeken zijn gedaan naar vaders specifiek. Daarom zou het mooi zijn om de krachten van die onderzoeken te bundelen, deze data te combineren en te analyseren.
Wat verder nog ter sprake kwam in de discussies
Naast het bovenstaande kwamen ook nog andere thema's tijdens de discussies naar voren. Zo werd er onder andere ook gesproken over strafrecht en hulpverlening. En het feit dat professionals soms moeite hebben met het stellen van lastige vragen.
Colofon
Tekst: Tjitske Lingsma
Beeld: Studio Oostrum