Nieuw zorgnetwerk wil kwetsbare ouderen in Amsterdam Zuidoost eerder in beeld krijgen

Juist in Amsterdam Zuidoost kan een duurzaam zorgnetwerk verschil maken, denkt Brouwer. ‘Om de meest kwetsbare ouderen eerder in het vizier te krijgen.’ In de multiculturele wijk wonen veel laaggeletterde ouderen, die nogal eens verstrikt raken in de zorgbureaucratie. Bovendien zoeken ouderen met een niet- Nederlandse achtergrond vaak eerst in eigen circuit naar oplossingen voor gezondheidsproblemen. Bijvoorbeeld bij gebedsgenezers. Daardoor melden ze zich soms te laat bij de huisarts. Brouwer: ‘Om problemen tijdig op te sporen heb je iedereen die om ouderen heen staat nodig: de familie, de kerk, de buren, medische professionals, sociaal werkers, vrijwilligers.’

Het formeren van een kernteam was de eerste stap om het netwerk te organiseren. Dat kernteam bestaat naast Brouwer uit huisarts Maurice Bom, vertegenwoordigers van de georganiseerde informele zorg, de maatschappelijke dienstverlening, een fysiotherapeut, een diëtist, een apotheker en de directeur van Profor, een vrijwilligersorganisatie voor bewoners met Caraïbische wortels. Omdat corona roet in het eten gooide, konden ze pas in november 2020 bij elkaar komen. Brouwer: ‘Elkaar live ontmoeten was niet mogelijk, we moesten alle bijeenkomsten online organiseren.’

De 6 bijeenkomsten die ze tot nu toe hebben gehad, werden begeleid door Q-Consult, een adviesbureau gespecialiseerd in zorgnetwerken. Onder hun leiding verkende het kernteam wat netwerkzorg betekent. Veel professionals zijn gewend aan ketenzorg, waarbij de zorg per aandoening is georganiseerd. Ieder neemt een deel van de behandeling voor zijn rekening. Brouwer: ‘Kwetsbare ouderen hebben vaak meerdere medische aandoeningen, waardoor ze tussen wal en schip kunnen raken. Bovendien spelen regelmatig ook andere problemen die hun gezondheid beïnvloeden: armoede, schulden, eenzaamheid. Bij netwerkzorg krijgen álle zorgen aandacht. Behalve medische professionals betrekken we ook het sociaal domein en het welzijnswerk erbij.’

Tijdens de bijeenkomsten met Q-Consult besprak het kernteam hoe ze de netwerkzorg vorm wilde geven. De rollen liggen niet vast, de zorg wordt georganiseerd rondom een kwetsbare oudere. Naast de regievoerder zijn er netwerkleden die meedenken en/of meebeslissen. En professionals die vooral kennis toevoegen. Brouwer: ‘Per patiënt stellen we vast welke deskundigheid nodig is en wie in actie moet komen. Maar de kracht van het netwerk is dat iedereen betrokken blijft.’

Wanneer bijvoorbeeld sprake is van ondervoeding, ligt dat niet alleen op het bordje van de diëtiste, legt ze uit. Heeft het misschien ook te maken met onderliggende aandoeningen, met gebitsproblemen of de medicatie? Of valt iemand terug op gemaksvoeding, omdat hij weinig sociale contacten heeft en de deur niet alleen uit durft?

In principe heeft de praktijkondersteuner ouderen van de huisartsenpraktijk de regie. Die rol kan ook wisselen. Brouwer: ‘Stel dat iemand met de diagnose dementie meer zorg nodig heeft, dan neemt de casemanager dementie de regie over.’

Rond de kerngroep wordt een schil van deskundigen gevormd. Zo kan de ergotherapeut bij een kwetsbare oudere op huisbezoek gaan om valincidenten te voorkomen. Ook de apotheker en de mondhygiënist zijn belangrijke spelers. Net als de kaderarts ouderen: een huisarts, gespecialiseerd in behandeling van oudere patiënten. De specialist ouderengeneeskunde kan ouderen met complexe chronische aandoeningen begeleiden of hierover advies geven aan het netwerk.

Het in kaart brengen van de sociale en medische zorg in de wijk was een van de eerste activiteiten van het kernteam. Met welke sleutelfiguren moest nog contact worden gelegd? Ook is afgesproken dat alle deelnemers hun adviezen aan het netwerk delen met vakgenoten in de wijk of de stad. Brouwer: ‘Dat kan ons weer nieuwe input opleveren.’ Wetenschappelijke onderbouwde kennis is belangrijk, maar ook ervaringskennis wordt gewaardeerd. ‘De directeur van Profor weet hoe je Hollandse groenten kunt bereiden met een Caribische twist’, vertelt Brouwer. ‘Prachtig toch, als we ouderen zo kunnen verleiden om meer groenten te eten?’

De 2e fase van het project, die volgend jaar start, is gericht op het borgen en uitbreiden van het netwerk. Ook worden de onderwerpen ondervoeding en valpreventie verder uitgediept. Een actie-onderzoeker gaat daarbij helpen. Brouwer: ‘De professionele ontwikkeling van de netwerkleden is een belangrijk aandachtspunt. Hoe kan onze samenwerking nieuwe kennis opleveren, die we in onze praktijk kunnen toepassen?’ Dat leidt niet alleen tot betere zorg, denkt ze. ‘Als onze leden merken dat ze hier steeds nieuwe dingen leren, helpt dat om het netwerk te verstevigen.’

Het plan is om 4 keer per jaar een netwerkbijeenkomst te organiseren over een inhoudelijk onderwerp.  Daarnaast komen er themabijeenkomsten voor ouderen in de wijk. In november is een bijeenkomst over voeding gepland. Lucia Martis, directeur van vrijwilligersorganisatie Profor, kijkt er naar uit. ‘Veel ouderen in onze achterban eten te veel koekjes en ongezonde snacks. Ze krijgen tips om spruitjes en bloemkool zo klaar te maken, dat ze aan Suriname doen denken. Ze kunnen ook vragen stellen aan de diëtist en de praktijkondersteuner ouderen. Ik verwacht dat die niet alleen over voeding zullen gaan. Veel mensen maken zich bijvoorbeeld zorgen over hun medicijnen. Daarmee stappen ze niet snel naar een huisarts of apotheker. Als de professionals naar hen toe komen, durven ze hun vragen eerder te stellen.’