Tijd voor oogsten: geïntegreerde zorg voor de Almeerse kwetsbare ouderen!

Voor deze implementatieaanvraag is gekozen de realisatie van geïntegreerde zorg en welzijn in de regio Almere centraal te stellen. Dat betekent dat we ervoor kiezen om in één regio waar al een transitie-experiment loopt (Transmurale zorgbrug), de eerstelijnszorg (huisartsenpraktijk, wijkverpleging en welzijn) naadloos aan te laten sluiten door het eerstelijns transitie-experiment (Functiebehoud In Transitie, FIT) te implementeren. Dit zou dan in ons netwerk en ook landelijk, de eerste regio zijn waar welzijn, eerste en tweede lijn op elkaar aangesloten worden door gebruik te maken van een gemeenschappelijk methodiek in alle domeinen. In deel C van deze aanvraag wordt verder ingegaan op de implementatie van de concrete resultaten en hoe wij verwachten dat dit vorm zal krijgen. Het voordeel voor de ouderen en professionals in deze regio zal bestaan uit: 1. Vraag van oudere in beeld: de vraag van de klant, individueel en collectief, is goed in beeld. Er is een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een aanbod aan voorzieningen in de wijk wat past bij de vraag vanuit de doelgroep. Men is bekend met elkaars aanbod, zodat dit op maat ingezet kan worden. Dit vereist samenwerking en afstemming op wijkniveau. 2. Uniformiteit in werkwijze: Waar een oudere ook in het zorgsysteem in beeld komt, er zal met 1 methodiek en 1 dossier gewerkt worden. Een oudere zal daarmee niet meerder keren dezelfde vragen hoeven te beantwoorden. Professionals beschikken over actuele informatie, zowel in het Huisartsen informatiesysteem (HIS) als het Elektronisch Cliënt Dossier (ECD). 3. Centrale zorgcoördinatie: De verpleegkundige zorg zal geïntegreerd worden: er zal toegewerkt worden naar een methodiek waarbij 1 verpleegkundige de zorgcoördinatie zal uitvoeren. In de regio Almere is dat mogelijk doordat zowel de praktijkverpleegkundigen, wijkverpleegkundigen en casemanagers dementie bij 1 organisatie in dienst zijn, te weten de Zorggroep Almere. De oudere krijgt hierdoor te maken met 1 professional als aanspreekpunt. 4. Integratie van welzijn en zorg : de samenwerking met de gemeente in de vorm van integratie van welzijn is in dit traject opgenomen. Vanaf 2013 zal de begeleiding door wijkverpleegkundigen deels overgeheveld worden naar de Wet Maatschappelijke ondersteuning. In dit traject zal deze afstemming verder uitgewerkt worden. 5. Integrale ouderenzorg: De transities tussen de eerste en tweede lijn worden een gezamenlijke verantwoordelijkheid van ziekenhuis, Zorggroep Almere (thuiszorg, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde), welzijn en zorgverzekeraar. De verwachting is dat op populatieniveau binnen twee jaar zal leiden tot minder acute ziekenhuisopnames, minder heropnames, kortere opnameduur, minder verpleeghuisopnames en een grotere zelfredzaamheid van de Almeerse ouderen. De concrete meetbare eindresultaten van het project zijn: 1. In minimaal 9 gezondheidscentra (30 huisartsenpraktijken) is de FIT-methodiek geïmplementeerd 2. 10 wijkverpleegkundigen hebben de opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg gevolgd. Daarmee komt totaal aantal opgeleide verpleegkundigen in Almere op 20 3. De toolkit is vertaald voor lokale toepassing door de wijkverpleegkundigen van zorggroep Almere en geupdate volgens de nieuwste richtlijnen 4. Er zijn ketenzorgafspraken gemaakt over de overdracht tussen thuis en ziekenhuis. Zowel wanneer oudere het ziekenhuis inkomt als bij ontslag uit het ziekenhuis. 5. Er is eenduidigheid over de verpleegkundige competenties die nodig zijn om de zorg aan kwetsbare ouderen te leveren en hoe omgegaan wordt met situaties waarin verschillende verpleegkundigen met gelijke competenties betrokken zijn. 6. Het digitale ketenzorgdossier van Caresharing wordt ingezet in minimaal 10 huisartsenpraktijken waar FIT-methodiek wordt geïmplementeerd 7. Er is inzicht in de structurele financiering van de geïntegreerde zorg na 2013. Het implementatietraject is in totaal 1 jaar en zal aanvangen op 1 januari 2013 en lopen tot 1 januari 2014. Van september tot december 2012 zijn er verkennende gespreken met alle doelgroepen.