Stroke risk analysis(SRA): a novel method to detect paroxysmal atrial fibrillation in primary care and post-stroke patients unknown with AF.
Projectomschrijving
Boezemfibrilleren (BF) is een hartritmestoornis die de kans op het krijgen van een herseninfarct verhoogt. Boezemfibrilleren kan aanvalsgewijs en zonder symptomen verlopen. Het opsporen van aanvalsgewijs optredend boezemfibrilleren kan alleen maar effectief gebeuren met langdurende registratie van de hartactiviteit (2 weken Holter). Dit is echter nogal belastend voor de patiënt. De Stroke Risk Analysis (SRA) kan op basis van analyse van een hartfilmpje (ecg) van een uur het risico op BF voorspellen.
Doel
Het doel van dit project was onderzoeken of met de SRA onderscheid kan worden gemaakt tussen patiënten die geen verder onderzoek naar BF nodig hebben en patiënten bij wie dat wel nodig is, omdat ze een groter risico op BF hebben. Alleen patiënten met een hoog risico op BF komen dan vervolgens in aanmerking voor langdurende registratie.
Resultaten
Na 2 weken Holter was het aantal nieuwgevonden patiënten met BF bij zowel huisarts patiënten van 65 jaar en ouder (n=269) als bij neurologie patiënten die een herseninfarct hadden doorgemaakt (n=379) verrassend laag: n=4 (1.5%), resp. n=10 (2.6%). De SRA bleek niet goed in staat te voorspellen welke patiënten een hoog risico dan wel een laag risico op BF hadden.
Interview
Aioto Jelle Himmelreich vertelt over de voorlopige resultaten van zijn onderzoek naar deze methode. Lees waarom daaruit onder andere blijkt dat hartritmestoornissen bij de patiënten uit het onderzoeksbestand minder vaak voorkomen dan op basis van de internationale literatuur te verwachten was.
Aanbevelingen
Screening op BF met 2-weekse Holter monitoring bij eerstelijns patiënten van 65 jaar en ouder is niet zinvol.
- Screening op BF met 2-weekse Holter monitoring bij eerstelijns patiënten van 65 jaar en ouder zou nog wel zinvol kunnen zijn wanneer we de screening uitvoeren in een hoog risicogroep (o.b.v. comorbiditeit).
- Screening op BF bij neurologie patiënten na het doormaken van een CVA (stroke of TIA) met Holter monitoring langer dan 7 dagen is niet zinvol.
- Het SRA-algoritme is onvoldoende effectief als triage test om patiënten te selecteren die aanmerking zouden komen voor langer durende Holter monitoring.
Succesfactoren en belemmeringen
Stroke risk analysis (SRA) is een geautomatiseerd screeningsalgoritme. Dit algoritme analyseert stukjes ECG (1, 2, 6, 12 en 24 uur) en voorspelt op basis daarvan het risico van de patiënt op het hebben van paroxismaal boezemfibrilleren (BF). Voor het vaststellen van de diagnostische testeigenschappen van het SRA-algoritme met een 2-weken durende continue Holter monitoring als referentiestandaard, maakten we gebruik van 2 patiëntengroepen:
- Eerstelijnspatiënten die in het kader van hun inclusie in de D2AF-studie 2 weken lang een Holtermonitor mee naar huis kregen om paroxismaal BF op te sporen.
Succesfactor was dat wij hier gebruik maakten van data al verzameld in het kader van een voorafgaande studie (D2AF). - Post-stroke neurologie patiënten.
Probleem hierbij was dat inclusie van patiënten moest plaatsvinden op de afdeling neurologie onder de supervisie van een neuroloog. Wij maakten gebruik van een onderzoeksverpleegkundige neurologie. Deze verpleegkundige was afhankelijk van arts-assistenten neurologie die hem op de hoogte moesten stellen indien er een patiënt werd opgenomen die in aanmerking kwam voor inclusie in de studie. Dit heeft de inclusie van patiënten niet bevorderd. Bovendien is het AMC een derdelijns interventiecentrum voor intracerebrale hemolyse. Ernstige CVA-patiënten die in aanmerking komen voor deze interventie verblijven kort in het AMC om na de interventie weer teruggeplaatst te worden naar het primaire ziekenhuis. Deze patiënten verblijven te kort in het AMC om geïncludeerd te worden. Probleem bij bovenstaande is dat je zelf onvoldoende grip houdt op inclusie van patiënten en daarbij teveel afhankelijk bent van derden.
Producten
Auteur: Himmelreich J
Auteur: J.Himmelreich
Auteur: Himmelreich JCL
Auteur: Himmelreich, Jelle C L, Lucassen, Wim A M, Heugen, Martijn, Bossuyt, Patrick M M, Tan, Hanno L, Harskamp, Ralf E, van Etten-Jamaludin, Faridi S, van Weert, Henk C P M
Magazine: Europace
Auteur: Himmelreich J, Harskamp R, Geelhoed B, Virdone S, Lucassen W, Gansevoort R, Rienstra M
Magazine: BMJ Open
Auteur: Himmelreich J, Lucassen W, Harskamp R, Aussems C, van Weert H, Nielen M,
Magazine: Heart
Auteur: Lucassen WAM, van Peet PG, Himmelreich JCL, Uittenbogaart SB
Magazine: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Auteur: Himmelreich J, Veelers L, Lucassen W, Schnabel R, Rienstra M, van Weert H
Magazine: Europace
Auteur: Himmelreich, Jelle, Karregat, Evert
Magazine: Huisarts & Wetenschap
Auteur: Himmelreich J, Karregat E, Lucassen W, van Weert H, de Groot J, Handoko M, et al
Magazine: Annals of Family Medicine
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting van de aanvraag
Facts: Atrial fibrillation (AF) is the most common, serious cardiac rhythm disorder in clinical practice. AF increases the risk of stroke more than 5 times to an average yearly risk of 4.2%. A stroke has a large negative impact on the quality of life and the autonomy of patients. Strokes due to AF are largely preventable with anticoagulant therapy(64% reduction in the risk of stroke and 25% reduction in mortality).If we can detect AF before a stroke occurs and start anticoagulant therapy when appropriate,we may be able to prevent up to 18% of all strokes. Especially screening of elderly is worthwhile since the prevalence of AF increases with age, from 5% in people over 65 years old to 10% in patients of 80 years and over. It is to be expected that the prevalence will grow in the near future with ageing of the population. In patients who have already suffered a stroke or TIA detecting AF is important for treatment implications. Challenges: Detection of AF is complicated by two factors: AF is often asymptomatic and AF frequently presents itself as a paroxysmal disorder. Screening tools mainly target on patients with persistent AF. Because the screening is performed at a random moment the chance of missing paroxysmal AF (pAF) is large. The detection of pAF is important in two patient categories: 1.in the elderly patient as part of screening, 2. in patients after a stroke or TIA. To detect pAF ambulatory rhythm recording is needed. A study in post-stroke patients showed that a 30 day period of automatically triggered event recording increased the detection rate of pAF fivefold compared to a 24 hour Holter. No large studies have been published in which the effectiveness of ambulatory rhythm recording with respect to detection of AF in primary care is evaluated. This is acknowledged as a major evidence gap. A major disadvantage of ambulatory rhythm recording is that it is time-consuming, costly and burdensome for the patient. Solution: Stroke risk analysis (SRA)analyses 1-hour recordings of a Holter ECG. In screening patients for pAF or evaluating patients for AF after stroke only one or two hours of continuous Holter recording would be needed, instead of 14 or 30 days. First studies testing SRA showed promising results suggesting that the method can identify patients at high risk for pAF who need additional longer lasting Holter monitoring and patients at low risk who don’t need further work-up. Study proposal: A diagnostic validation study to evaluate the diagnostic test characteristics of the SRA-method for diagnosing AF with two weeks Holter monitoring as reference standard in primary care patients of 65 years and over and post-stroke patients of 55 years and over unknown with AF. We include primary care patients who are already included in the intervention arm of the D2AF-study (ZonMw 80-83910-98-13014, NTR 4914), an opportunistic AF screening study performed in primary care. We ask patients with a negative 12-lead ECG (no AF) to participate in the second part of the study, detecting pAF using a two weeks Holter device. We also include consecutive patients with TIA or ischaemic stroke who are admitted to the stroke unit of the Academic Medical Centre(AMC). Patients with no AF on the admission ECG and no AF on continuous stroke unit ECG monitoring (CEM) during 24 hours receive Holter monitoring for two weeks. Indextest: The first 24 hours of the Holter recording are snipped in 1-hour recordings. The SRA software analyses the anonymised recordings. Results are categorized in high probability of normal sinus rhythm, risk of pAF and presence of manifest AF. Reference test: Two weeks Holter monitoring. The primary outcome measure is the sensitivity and specificity of the SRA of the first 1,2,6,12 and 24 hours of the Holter monitoring with two weeks Holter monitoring as reference standard in primary care patients and post-stroke patients, respectively. Sample size: In the primary care sample we expect about 1000 patients to participate. In the post-stroke sample we include 500 patients based on the number needed to perform a multivariate regression analysis. Collaboration: This project is a collaboration of the departments of General practice of the University of Maastricht and the University of Amsterdam (AMC) and builds on previous collaboration in the AMUSE-projects (DVT and pulmonary embolism) and the D2AF-study. Moreover we will collaborate with the departments of cardiology and neurology of the AMC.