Mobiele menu

Improving the management of uncontrolled hypertension in primary care: A cluster randomized trial

Projectomschrijving

Het niet onder controle zijn van bloeddruk is een groot probleem in de huisartsenpraktijk.

Doel

In deze studie is onderzocht of een praktisch stappen- en behandelplan tot betere resultaten leidt bij patiënten waarbij de bloeddruk niet goed onder controle is.

Aanpak

In een cluster-gerandomiseerde trial (STEPWISE-HTN) onderzochten we of een
gestructureerd stappenplan tot een betere bloeddrukcontrole leidde dan reguliere
huisartsenzorg bij mensen met ongecontroleerde hypertensie (spreekkamerbloeddruk
>140/90 mm Hg ondanks 3 of meer bloeddrukverlagende middelen).

In de interventiegroep voerden getrainde huisartsen en hun praktijkondersteuners
geprotocolleerd een stapsgewijze aanpak uit:

  1. Uitsluiten ‘witte jassen effect’
  2. Optimalisatie van leefstijl
  3. Verbetering van de therapietrouw
  4. Aanpassing van de medicatie
  5. Doorverwijzing naar de specialist om secundaire oorzaken van hypertensie uit te sluiten

Resultaten

Een gestructureerd stappenplan leidde niet tot een betere bloeddrukcontrole dan reguliere huisartsenzorg bij mensen met ongecontroleerde hypertensie. Na 8 maanden waren de 24-uurs systolische bloeddruk (137 versus 132 mmHg) en systolische spreekkamerbloeddruk (143 versus 147 mmHg) vergelijkbaar tussen de 50 deelnemers in de interventiegroep en de 56 mensen in de controlegroep. Na 8 maanden had 24% van de interventie- en 28% van de controlegroep een gecontroleerde systolische spreekkamerbloeddruk (minder of gelijk aan 140/90 mmHg).

Conclusie

Een stapsgewijze aanpak in de huisartsenpraktijk voor ongecontroleerde hypertensie
lijkt niet nodig te zijn; de gebruikelijke zorg voor hart- en vaatziekten (cardiovasculair risicomanagement (CVRM-zorg)) volstaat

Aanbevelingen

Onze adviezen aan collega’s die een vergelijkbare complexe interventie in de
huisartsenpraktijk willen evalueren:

  1. Bij een complexe interventie in huisartspraktijken zijn 1 (of 2) researchverpleegkundigen en een projectmanager nodig naast promovendus en begeleidingsteam. HGOG-subsidies van € 250.000,- euro zijn dan veelal onvoldoende; er is dan aanvullende subsidie of een grotere subsidie nodig.
  2. Er is voor huisartsgeneeskundig onderzoek meer onderzoeksinfrastructuur nodig dan er momenteel beschikbaar is.
  3. Als er training nodig is van huisarts en praktijkondersteuner kost dit veel tijd en zijn herhaaltrainingen te adviseren. Het ‘zakt snel weg’ en dan volgt weer de gebruikelijke routine.
  4. Wij hadden nog last van het feit dat VVAA een ‘WA beroepsaansprakelijkheidsgat’ had op het moment dat we het onderzoek uitvoerden. Inmiddels is deelname aan wetenschappelijk onderzoek wel verzekerd door VVAA.
  5. Het helpt om als vakgroep huisartsgeneeskunde meerdere aioto-trajecten te hebben waarbij men een ‘dakpanconstructie’ maakt van meerdere aiotos en zo deels elkaars werk laat overnemen. Daarvoor is wel teamwork nodig en flexibiliteit van zowel de aioto als de begeleidingsteams

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

Cardiovascular disease (CVD) has a dramatic impact on society. Its prevention is achievable through promotion of a healthy lifestyle, combined with pharmacological treatment. Hypertension is the most important risk factor for CVD. Despite a wealth of evidence showing that lowering blood pressure (BP) reduces the risk of CVD cost-effectively, still 10% of the world’s healthcare expenditure is related to poor BP control. In the Netherlands, where patients with hypertension are typically managed in primary care, only half of them reach an office BP below the target level of 140 mmHg. Treatment of elevated BP seems trivial, but often is not. Every general practitioner is familiar with the difficulty to control the BP in a substantial number of cases. Indeed, 5-10 % of hypertensive patients receive three antihypertensive drugs and yet have an office BP above 140/90 mmHg or a mean 24-hour BP above 130/80 mm Hg, and this may be considered as ‘uncontrolled’. Management of hypertension is embedded within cardiovascular risk management (CVRM). Guidelines recommend adequate BP readings, and emphasise the usefulness of home measurements and 24-hour BP readings. They also advocate improvement of lifestyle, preferably on a patient-centered basis and adherence to medication. Finally, drugs should be prescribed sensibly, i.e., preferably once daily, considering multiple drugs from different classes at a low dose rather than less drugs at the highest doses. Despite these guidelines, our group recently showed that of the patients with uncontrolled elevated BP (i.e., an office systolic BP above 160 mmHg with three or more BP lowering drugs), 19% had an office systolic BP below 160 mmHg, 22% had a white coat hypertension, 12% had a secondary cause underlying the hypertension, and in 12% an office systolic BP below 160 mm Hg was achieved with optimalisation of the medication. These results were achieved with a systematic step wise work-up of these patients. Thus, it seems that general practitioners experience difficulties with applying the recommendations of current guidelines in patients with uncontrolled hypertension. A clear, easy to follow and stepwise work-up strategy for the management of ‘uncontrolled’ hypertension in primary care is urgently needed. Research question: Does application a of stepwise work-up strategy focusing on i) excluding a white coat effect, ii) re-evaluation of drug adherence and lifestyle, iii) optimalisation of medication and iv) considering secondary hypertension result in better BP control in ‘uncontrolled hypertension’ in a cost-effective manner? Study population: 250 community-dwelling people aged below 80 years who have ‘uncontrolled’ hypertension, defined as as an office BP above 140/90 mmHg despite receiving three or moreBP lowering drugs for at least three months in an adequate dose and from different classes. Design: a cluster-randomised controlled trial. General practitioners will be randomized to either “care as usual” or the intervention consisting of “a protocolised stepwise work-up”. The intervention: The protocol involves a step-wise approach. First excluding white coat effect, then reinforcement of lifestyle changes, followed by steps to improve adherence and optimize drug use, and finally excluding secondary causes of the hypertension. Main study parameters/endpoints: Six months after randomization, we will measure office and 24-hour BP in both study arms, and collect information on prescribed drugs and drug adherence. The primary endpoint is the absolute difference in the mean 24-hour systolic BP between both arms after 6 months. Secondary endpoints are the difference in the two groups after six months in i) percentage of patients achieving a controlled BP, ii) time to reach a controlled BP, iii) the number and dosages needed of BP lowering drugs, iv) referral patterns, costs, and quality of life. Sample size: The calculation of the sample size is based on an estimated standard deviation of 16 mm Hg between the mean of two 24-hour BP measurements in the intervention group, at baseline and after 6 months. We need 2x96 individuals to detect a clinically relevant difference of 7.5 mmHg in 24-hour BP measurements after 6 months between the groups, with a 2-sided alpha of 5% and a power of 90%. Given an estimated prevalence of 15 eligible patients per practice and accounting for 20% loss to follow-up and a 50% respons, we need to ask 480 participants from 32 practices to participate to be sure to have 250 left who actually participate. To be on the safe side, we plan to include 40 general practices (20 in the intervention and 20 in the care as usual arm). Expected results: Our stepwise approach will result in improvement of the care of uncontrolled hypertension in general practice. It may easily be cost-effective and thus, have a large beneficial impact on healthcare outcome. The work-up is designed for easy use and implementation in primary care.

Kenmerken

Projectnummer:
839110013
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2016
2022
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
prof. dr. F.H. Rutten
Verantwoordelijke organisatie:
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Afbeelding

Onderzoek naar huisartsgeneeskunde door aioto’s

Om de behandeling van patiënten te verbeteren, financieren we onderzoek naar wetenschappelijke vragen uit de dagelijkse praktijk. Doordat de onderzoeken worden uitgevoerd door artsen in opleiding tot onderzoeker dragen ze ook bij aan de academisering van de opleidingen. Lees meer over deze onderzoeken.