Mobiele menu

Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO): Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen

Projectomschrijving

Herontwerp van het zorgaanbod

Het huidige zorgaanbod is gericht op het oplossen van acute, kortdurende gezondheidsproblemen. Het aanbod voldoet nog niet optimaal aan langdurige, complexe zorgbehoeften van ouderen. Het Chronic Care Model (CCM) kan een oplossing zijn. Dit model streeft naar samenhangende proactieve en preventieve zorg voor chronisch zieke ouderen.

Doel

Het doel van dit project is om vier basisonderdelen van het CCM te realiseren in tien à twaalf huisartsenpraktijken in Noord-Nederland. Levert dit goede resultaten op, dan is het de bedoeling het structureel als nieuw zorgmodel in te voeren.

Werkwijze

Een onderzoek geeft inzicht in het effect van het veranderde aanbod. Bijvoorbeeld in de complexiteit van zorgbehoeften, het welbevinden van ouderen, hun zelfredzaamheid en de kosten.

Doelgroep

Ouderen van 75 jaar of ouder, thuiswonend of in een verzorgingshuis.  

Producten

Titel: Experiences of community-living older adults receiving integrated care based on the Chronic Care Model
Auteur: Sophie L. W. Spoorenberg, Klaske Wynia, Andrea S. Fokkens, Karin Slotman, Hubertus P. H. Kremer, Sijmen A. Reijneveld
Titel: Embrace, a model for integrated elderly care: study protocol of a randomized controlled trial on the effectiveness regarding patient outcomes, service use, costs, and quality of care
Auteur: Sophie LW Spoorenberg, Ronald J Uittenbroek, Berrie Middel, Berry PH Kremer, Sijmen A Reijneveld and Klaske Wynia

Verslagen


Eindverslag

Tijdens het transitie-experiment PGO/SamenOud hebben de projectleiders en onderzoekers, samen met de stakeholders (relevante aanbieders en financiers van welzijn en zorg) het nieuwe zorgmodel SamenOud ontwikkeld, gerealiseerd en geëvalueerd. SamenOud realiseert vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg voor alle thuiswonende ouderen van 75-jaar en ouder. Daarvoor werden het CCM en de KP-Triangle vertaald naar de Nederlandse situatie en gespecificeerd voor thuiswonende ouderen. SamenOud werd gerealiseerd voor ±1500 ouderen geregistreerd in 15 huisartspraktijken in de gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela.

VOORLOPIGE RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK
De voorlopige resultaten van het onderzoek laten zien dat, na 12 maanden, SamenOud zorg- en begeleiding het aantal en de ernst van de ervaren gezondheidsproblemen afnemen, de zelfredzaamheid en het welbevinden van ouderen toenemen, de zorgintensiteit afneemt en de kwaliteit van zorg toeneemt. De stijging in zorgkosten is na 12 maanden in de SamenOud-groep gelijk aan de stijging van kosten in de groep ouderen die gebruikelijke zorg ontvangt.
Bij het afronden van het transitie-experiment zijn nog niet alle resultaten van de RCT bekend. De analyse van de effecten op complexiteit van zorgbehoeften en de kosteneffectiviteit worden de komende maanden verwacht.

TOEPASBARE RESULTATEN
Toepasbare resultaten van het transitie-experiment zijn:
1. De vragenlijsten voor screening (Intermed_E_SA en de Groningen Frailty Index) met handleiding voor triage naar de risicoprofielen Robuust, Kwetsbaar en Complexe zorgbehoeften.
2. De handleiding en evaluaties voor het ‘Zelfmanagement support en preventie programma’ voor de ouderen
3. Het tweejarige trainingsprogramma ’Anders denken, anders doen’ voor de leden van de Ouderenzorg Teams, en trainingen voor projectleiders en professionals
4. De functie-analyse voor de SamenOud casemanagers
5. Een goed functionerend en gebruiksvriendelijk Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) /Zorgbeheer dat goed aansluit op de integrale werkwijze van het Ouderenzorg Team, waarin alle protocollen en richtlijnen met verdiepingsvragenlijsten opgenomen en goed toegankelijk zijn
6.De Geriatric ICF Core Set, de SamenOud-anamnese met 29 relevante onderwerpen voor thuiswonende ouderen
7. De U-care toolkit geïntegreerd in de SamenOud-anamnese in het EOD
8. Het Zorgleefplan met mogelijkheid tot Goal Attainment Scoring
9. De Patient Assessment of Integrated Elderly Care (PAIEC) vragenlijst voor ouderen voor de evaluatie van de ervaren kwaliteit van integrale zorg
10. De Assessment of Integrated Elderly Care (AIEC) vragenlijst voor de professionals in de Ouderenzorg Teams voor de evaluatie van de kwaliteit van de integrale zorg
11. De Partners in Health – Older Adults (PIH-OA) vragenlijst voor het meten van zelfmanagement kennis en gedrag van ouderen.
12. Het boek SamenDoen, een verslag van SamenOud in de praktijk
13. De business case SamenOud

BELANGRIJKSTE CONCLUSIES
Het nieuwe zorgmodel SamenOud blijkt goed toepasbaar in de praktijk, en wordt positief gewaardeerd door ouderen en stakeholders. De voorlopige resultaten van het onderzoek laten zien dat de verwachtingen grotendeels bevestigd konden worden (de komende tijd komen meer resultaten van de RCT beschikbaar). Ook blijkt er een breed politiek draagvlak te bestaan voor SamenOud.
Het integrale zorgmodel leidde de afgelopen jaren onder andere tot veranderingen in organisaties die zich niet beperkten tot de leden van de Ouderenzorg Teams, tot samenwerkingsverbanden tussen stakeholders, en tot (in elk geval tijdelijke) veranderingen in de financiering van zorg en begeleiding: integrale financiering met DBCs die aansluiten bij de risicoprofielen van SamenOud in plaats van DBCs die aansluiten bij medische diagnoses.
Er zijn voldoende hulpmiddelen ontwikkeld om SamenOud op andere locaties te starten. Deze werden (deels) ontwikkeld en getest tijdens de implementatie van SamenOud in Zuidoost Drenthe waar in het naja

Samenvatting van de aanvraag

Het aantal 65-plussers in Nederland stijgt. Dit wordt o.a. veroorzaakt door de stijging van de gemiddelde levensverwachting. Hoewel de levensverwachting stijgt, neemt het gemiddeld aantal jaren in goede gezondheid en zonder lichamelijke beperkingen, nagenoeg niet toe. Bijna een kwart van de 75-plussers heeft vier of meer chronische aandoeningen. Vooral na het 75e levensjaar stijgt het aantal mensen met complexe zorgbehoeften dat ondersteuning nodig heeft op meerdere gebieden, en neemt ook het beroep op professionele ondersteuning toe. Voor de oudere neemt - naast het organiseren van de ondersteuning bij de toenemende beperkingen - ook het aantal te volgen behandelingen toe als gevolg van de comorbiditeit. Ouderen moeten dit allemaal weten te organiseren en op elkaar af te stemmen. Ons huidige zorgaanbod is vooral reactief ingericht op het oplossen van acute en kortdurende gezondheidsproblemen, en is (nog) niet in staat een goed antwoord te geven op langdurige complexe zorgbehoeften van ouderen. Een mogelijke oplossing biedt het Chronic Care Model (CCM). Het CCM heeft tot doel samenhangende proactieve en preventieve zorg te ontwikkelen voor chronisch zieken en ouderen. Het is een multidimensionaal model dat leidt tot een herontwerp van het zorgaanbod gericht op langdurige aandoeningen en beperkingen. Het ultieme doel van het CCM is een goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt in interactie met een voorbereid en proactief team, waarbij het proces van anamnese, zelfmanagement support, optimaliseren van zorg en behandeling, en follow-up resulteert in hoogwaardige en bevredigende resultaten. Het CCM omvat vier, met elkaar samenhangende en inter-acterende, basisonderdelen: 1) Zelfmanagement Support, 2) Het creëren van teams van medische en niet-medische teamleden. 3) Ondersteuning in besluitvorming, en 4) Klinische informatie systemen. Deze vier basis onderdelen zijn geplaatst in de context van de maatschappelijke omgeving, de zorgaanbieders in de eerste- en tweedelijn, en het gezondheidszorgsysteem en het verzekeringsstelsel. De huisarts heeft een centrale positie in het CCM. Het CCM model wordt ook toegepast in combinatie met de zgn Kaiser Permanente (KP) Triangle die uitgaat van drie te onderscheiden groepen chronische zieken of ouderen gebaseerd op de complexiteit van de zorgbehoeften. De intensiteit en duur van de begeleiding door een team wordt afgestemd op de mate van complexiteit van de zorgbehoeften van de patiënt. Belangrijkste doelstelling van dit transitie-experiment is het realiseren van vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg waardoor de complexiteit van de zorgbehoeften van ouderen afneemt, het welbevinden toeneemt en de (overall) zorgkosten afnemen of minimaal gelijk blijven. Dit willen we bereiken met het transitie-experiment PGO door het - in onderlinge samenhang - realiseren van de vier basisonderdelen van het CCM in combinatie met de KP Triangle voor ouderen van 75 jaar en ouder in 10 à 12 huisartspraktijken in Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in Oost Groningen. Aan het eind van het transitie-experiment moeten resultaten van onderzoek (RCT) inzicht geven in de effecten van het PGO op: de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van ouderen, het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, de belasting van de mantelzorgers, de kwaliteit van zorg, het zorggebruik en de kosten. Resultaten van de pilot ‘Casemanagement voor 75-plussers met complexe zorgbehoeften’ zijn een duidelijke indicatie voor de potentiële effecten van het PGO. De pilot vond recent plaats in de praktijk van 2 huisartsen in Stadskanaal. Twintig ouderen (75+) met complexe zorgbehoeften ontvingen 6 maanden intensieve begeleiding van een casemanager, huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Dit team werkte nauw samen met o.a. thuiszorg, welzijn en gemeente, en paramedische diensten om te komen tot een integratie van het zorgaanbod op de terreinen Wonen, Welzijn en Zorg. Na 6 maanden waren de complexe zorgbehoeften bij 13 ouderen opgelost en bij 7 ouderen gelijk bleven. Het PGO sluit aan bij twee projecten van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord: het transitie-experiment: ‘Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere’, en het implementatie project voor implementatie van de zelfmanagement cursussen GRIP en GLANS in Welzijns- en zorgorganisaties. Het PGO is van het begin af aan goed ingebed in bestaande structuren, en is onderdeel van krachtige regionale ontwikkelingen. De pilot ‘Case management’ werd uitgevoerd in opdracht van het Programma Ouderenzorg (PO), een samenwerkingsverband tussen zorgverzekeraar Menzis, zorggroep Evean en het UMCG. Het PGO wordt uitgevoerd in één van de proefgebieden van het ‘Integraal Ouderenproject Oost Groningen’, een nieuw project van het PO. Zorgverzekeraar Menzis inventariseert de mogelijkheden voor integrale bekostiging van de ouderenzorg.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
314010201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2010
2015
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. K. Wynia
Verantwoordelijke organisatie:
Universitair Medisch Centrum Groningen