Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De huidige reactieve huisartsenzorg sluit niet aan bij de behoeftes van kwetsbare ouderen, met onnodige ziektelast en achteruitgang in dagelijks functioneren en kwaliteit van leven als gevolg. In het Om U project zijn twee methodes ontwikkeld om proactieve ouderenzorg te bieden:

1)U-PRIM: vroege opsporing en monitoring van kwetsbaarheid met een computerprogramma dat routinezorgdata in het HuisartsenInformatieSysteem screent.

2)U-CARE: een gestructureerd zorgprogramma door de praktijkverpleegkundige ouderenzorg, met

uitgebreide screening, geriatrisch onderzoek en zorgplannen.

Aan deze driearmige gerandomiseerde trial deden 39 huisartsenpraktijken, >3000 ouderen en 350 mantelzorgers mee.

Na 12 maanden follow-up bleek dat de nieuwe proactieve werkwijze tot beter behoud van dagelijks functioneren leidt. De werkwijze is efficiënt in te passen in de dagelijkse praktijk, en wordt positief ontvangen door huisartsen, praktijkverpleegkundigen, ouderen en hun familie. Landelijke implementatie van de Om U strategie zou tot substantiële kostenbesparingen kunnen leiden.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Gestructureerde, proactieve huisartsenzorg, bestaand uit identificatie van kwetsbare ouderen gevolgd door een gestructureerd zorgprogramma door de praktijkverpleegkundige ouderenzorg, leidt tot beter behoud van dagelijks functioneren. Er werd geen effect gevonden op kwaliteit van leven en zorgconsumptie zoals ziekenhuisopname en spoedeisendhulp. De werkwijze is efficiënt in te passen in de dagelijkse praktijk, en wordt positief ontvangen door huisartsen, praktijkverpleegkundigen, ouderen en hun familie. Huisartsen en verpleegkundigen geven aan dat kwetsbare ouderen beter in beeld zijn en dat daardoor mogelijke acute ontsporingen kunnen voorkomen. Ouderen geven aan dat de praktijkverpleegkundige meerwaarde heeft ten opzichte van de huidige zorg, dat de praktijkverpleegkundige meer tijd heeft dan de huisarts en helpt bij het vinden van de juiste zorg. Landelijke implementatie van de Om U strategie zou tot substantiële kostenbesparingen kunnen leiden.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Samenvatting

 

Op 1 oktober 2010 ging het Ouderenzorg project Midden Utrecht (Om U) in 58 huisartsenpraktijken in Utrecht en de Bilt van start. Het doel van het project was kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk eerder op te sporen en de zorg aan deze patiënten te verbeteren door het inzetten van speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen. In oktober-december 2010 heeft in alle deelnemende huisartsenpraktijken de eerste selectie van potentieel kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijken plaats gevonden met behulp van de Utrechtse Periodieke Risico-Identificatie Monitoring (U-PRIM). Hierbij zijn 3300 potentieel kwetsbare oudere mensen geselecteerd, die toegestemd hebben in deelname aan het onderzoeksproject. Naast deze U-PRIM selectie, zijn in oktober 2010 ook 21 speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen ouderenzorg gestart met hun werkzaamheden in een deel van de huisartsenpraktijken. De geselecteerde potentieel kwetsbare ouderen uit deze huisartsenpraktijken zijn inmiddels allen thuis bezocht of op de praktijk gezien door deze verpleegkundigen. Tijdens dit bezoek is de mate van kwetsbaarheid en zijn de kwetsbaarheidsgebieden in kaart gebracht. Bij de patiënten die verhoogd kwetsbaar bleken, hebben de verpleegkundigen met deze informatie op een nieuw ontwikkelde, protocollaire manier een proactief zorgplan opgesteld. Op dit moment zijn de verpleegkundigen bezig met het toepassen van deze zorgplannen en de zorg aan de groep kwetsbare ouderen proactief te verbeteren. De verpleegkundigen zijn werkzaam in het project tot maart 2012.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Resultaten

 

Het afgelopen jaar is de start geweest van de Utrechtse Risico-Identificatie Monitoring (U-PRIM). Dit is een nieuw ontwikkelde methode om uit de bestaande gegevens in het huisartseninformatiesysteem (HIS) mogelijk kwetsbare oudere patiënten te indentificeren. De huisartsen krijgen elke 3 maanden een lijst van mogelijke kwetsbare ouderen in hun praktijk, gebaseerd op medicatiegebruik, chronische ziekte of zorgmijding. Aan iedere geselecteerde, potentieel kwetsbare oudere op deze lijst is een kwetsbaarheidsfactor toegevoegd, deze factor geeft de mate van kwetsbaarheid van deze individuele patiënt weer met een getal. De huisarts kan deze factor gebruiken bij prioriteitstelling in het geven van zorg. De U-PRIM extractie van gegevens verloopt inmiddels goed in 52 huisartsenpraktijken, met 8 verschillende HIS aanbieders.

In september 2010 zijn 21 verpleegkundigen opgeleid in een nieuw ontwikkelde, evidence-based module ouderenzorg. Hierbij is een proactieve, geprotocolleerde manier van zorg aan kwetsbare ouderen onderwezen. In oktober zijn deze verpleegkundigen in de huisartsenpraktijken gestart. In de huisartsenpraktijken zijn de verpleegkundigen proactief aan de slag gegaan met de geleverde U-PRIM lijsten. De verpleegkundigen hebben alle geselecteerde, potentieel kwetsbare oudere patiënten uit hun huisartsenpraktijk thuis of op de praktijk bezocht en de mate van kwetsbaarheid en de kwetsbaarheidsgebieden in kaart gebracht. De patiënten die bij deze bezoeken verhoogd kwetsbaar bleken, zijn hierna proactief benaderd om de zorg te verbeteren. De werkwijze hierbij is als volgt geweest: Aan de hand van een gesignaleerd probleem, gebruikt de verpleegkundige een geprotocolleerd, evidence-based plan van aanpak en bekijkt wat bij de individuele patiënt de best passende aanpak is. Uit deze gegevens stelt de verpleegkundige een zorgplan op maat op. De verpleegkundigen zijn momenteel bezig met het uitvoeren van deze zorgplannen

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

“Iemand met overzicht die met me meedenkt”: een hartenkreet van een oudere met meerdere aandoeningen uit onze Utrechtse regio. Ouderen in de regio hebben behoefte aan overzicht en iemand die hen helpt om overwogen beslissingen te nemen die te maken hebben met hun gezondheid. Zorgverleners, zo blijkt, stemmen de zorg onvoldoende af en informeren elkaar vaak onvolledig.

 

Het Ouderenzorgproject Midden Utecht, afgekort 'Om U' is het antwoord op de behoefte van ouderen aan meer coördinatie van zorg en geïntegreerde zorg. Dit transitieproject realiseert de stapsgewijze ontwikkeling en implementatie van een gestructureerd, integraal, multidisciplinair zorg- en ondersteuningsaanbod aan oudere inwoners (60+) in de regio. Het project is innovatief en grootschalig opgezet en wordt uitgevoerd door drie grote partijen in het veld; Medibilt, de Stadsmaatschap Huisartsen Utrecht en Rhijnhuysen, tevens lid van het Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO). De resultaten worden met het Julius Centrum van het UMC Utrecht wetenschappelijk geëvalueerd. Het project duurt tot eind 2011 en is opgezet in de praktijken van 90 huisartsen. Tien praktijkverpleegkundigen ouderenzorg en circa 5000 patiënten nemen deel. Het NUZO, in combinatie met de infrastructuur van Rhijnhuysen (waarin naast huisartsen ook ziekenhuizen, verpleeghuizen, de GGZ, het huisartsenlab en de thuiszorg bestuurlijk zijn verenigd), maakt het mogelijk samen te werken met alle voor de ouderenzorg relevante disciplines in de regio. Deelname van Medibilt en de Stadsmaatschap dragen in belangrijke mate bij aan het ruimst mogelijke draagvlak onder de eerstelijns zorgverleners in de Utrechtse kernregio.

 

Doel

Het doel ligt in de lijn van het NUZO, namelijk om te komen tot betere zelfredzaamheid, meer functiebehoud en daardoor minder zorggebruik en zorgbelasting bij ouderen. Dit gebeurt door middel van adequaat gemonitorde wijzigingen in de bestaande zorgstructuur waarmee de zelfstandigheid van ouderen met meerdere chronische aandoeningen ondersteund wordt en een optimale kwaliteit van leven bereikt wordt. Het project brengt alle relevante disciplines samen in de zorg, biedt aanknopingspunten voor zorgverschuiving vanuit de AWBZ en sluit aan bij het profiel van het NUZO “ambitie in diversiteit”.

 

De belangrijke pijlers van het project zijn:

1. Een innovatieve ondersteunende voorziening ("U-PRIM"), waarmee het mogelijk wordt de groep ouderen met een verhoogd risico op kwetsbaarheid in iedere huisartspraktijk op basis van routinematig geregistreerde gegevens te identificeren en te monitoren waardoor vanuit de eerstelijns praktijk proactief beleid kan worden ingezet.

2. Invoering van een specifiek opgeleide praktijkverpleegkundige ouderenzorg, die

contact onderhoudt met de patiënt en mantelzorg, een individueel zorgplan ontwikkelt en toeziet op de uitvoering daarvan en die de zorg door alle betrokken partijen coördineert. Patiënten worden ook thuis bezocht. Regelmatig vindt overleg plaats tussen de huisarts, praktijkverpleegkundige en andere zorgverleners, zoals ook geconsulteerde verpleeghuisartsen en geriaters.

 

Hoe weten we of het werkt?

Patiënten, mantelzorgers én zorgverleners wordt met steun van cliënten- en mantelzorgorganisaties tijdens het project regelmatig gevraagd wat zij van de nieuwe aanpak vinden (de minimale dataset). In de gerandomiseerde trial die we gaan uitvoeren wordt de nieuwe aanpak met de continue periodieke risico-inventarisatie en monitoring, al dan niet met inzet van gespeciaal getrainde praktijkverpleegkundigen ouderenzorg, vergeleken met de huidige zorgpraktijk (‘care as usual’). Naast bovenstaande metingen, wordt het effect van de interventie ook vastgesteld door vergelijking van de proportie ‘ongeregelde zorg’ in de eerste lijn, het aantal spoedopnames en het medicatiegebruik.

 

Vernieuwend

Geheel nieuw is de gestructureerde risico-indentificatie- en monitoring (U-PRIM) in deze groep patiënten. Deze werkwijze, gebaseerd op de periodieke extractie en analyse van routine-zorg gegevens uit de eerstelijn, vormt de basis van alle verdere interventies.

Met de inzet van algemene praktijkverpleegkundigen wordt in de eerstelijn, ook t.b.v. de ouderenzorg, al langer gewerkt. In Utrecht wordt een speciaal opgeleide praktijkverpleegkundige ouderenzorg toegevoegd die met name voor de groep ouderen met 'complexe' problematiek de kwaliteit van zorg beter zal garanderen.

 

Borging na 2011

De opzet maakt het mogelijk met de regionale preferente zorgverzekeraar AGIS (tevens NUZO-partner) het nut van de ontwikkeling van nieuwe beleidsregels en overheveling van AWBZ zorg naar de eerstelijn te beoordelen. Bij de implementatie van de beste strategie die in ‘Om U’ wordt vastgesteld, worden ook bevindingen uit andere projecten in het NUZO betrokken, zoals nadere definiëring van kwetsbaarheid en opsporen en diagnosticeren van inspanningsgebonden kortademigheid.

 

Bijlage 4: samenvatting ‘Om U’ in lekentaal.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website