Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In 2015 heeft het IJsselland ziekenhuis een transmuraal zorgpad ontwikkeld voor kwetsbare ouderen vanaf 70 jaar, samen met de ketenpartners van de VVT-sector in de regio, namelijk De Zellingen, Vierstroom Zorg Thuis, Aafje, Humanitas, Laurens, Lelie zorggroep, De Vijverhof, ZorgBreed en Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam. De regio betreft Rotterdam-Oost, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Nieuwerkerk aan den IJssel. Vanwege de overeenkomst met de Transmurale Zorgbrug wordt deze werkwijze overgenomen en wordt een projectsubsidie aangevraagd bij ZonMw. In de projectperiode zijn 229 patiënten geïncludeerd in de Transmurale Zorgbrug. Het IJsselland Ziekenhuis heeft met de partners onderzoek gedaan naar de effectiviteit en de ervaringen van zowel professionals als patiënten. Tijdens de projectperiode zijn met zorgverzekeraars afspraken gemaakt over structurele financiering. Naast het opnemen van het welzijnswerk in de gespreksformats van de wijkverpleegkundigen is ook op andere onderdelen gekeken waar zorg efficiënter kon worden georganiseerd en waar nog hiaten in de zorg waren. Op basis hiervan is afgesproken om bij patiënten met dementie geen aparte wijkverpleegkundige voor de Transmurale Zorgbrug in te zetten, maar het traject te laten uitvoeren door de casemanager dementie. Hetzelfde is afgesproken rondom patiënten die na een CVA weer naar huis gingen, waarbij de CVA-verpleegkundige thuis wordt ingezet. Voor patiënten met cardiologische aandoeningen bleek dat de bezoeken van de Transmurale Zorgbrug zeer gewenst waren, maar dat extra monitoring nodig was rondom de hartaandoening en een hogere frequentie van de bezoeken in de eerste 4 weken. Op basis van de Transmurale Zorgbrug is daarom het HARTpad ontwikkeld en zijn wijkverpleegkundigen in mei 2017 extra geschoold. Niet alleen voor patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis, maar ook voor patiënten die ontslagen worden vanuit een verpleeghuis of revalidatiecentrum lijkt het zorgprogramma geschikt. Er is daarom gestart met het aanbieden van de Transmurale Zorgbrug bij kwetsbare patiënten die na hun revalidatie weer naar huis gaan.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In 2015 heeft het IJsselland ziekenhuis een transmuraal zorgpad ontwikkeld voor kwetsbare ouderen vanaf 70 jaar, samen met de ketenpartners van de VVT-sector in de regio, namelijk De Zellingen, Vierstroom Zorg Thuis, Aafje, Humanitas, Laurens, Lelie zorggroep, De Vijverhof, ZorgBreed en Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam. De regio betreft Rotterdam-Oost, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Nieuwerkerk aan den IJssel. Vanwege de overeenkomst met de Transmurale Zorgbrug wordt deze werkwijze overgenomen en wordt een projectsubsidie aangevraagd bij ZonMw. In de projectperiode zijn 229 patiënten geïncludeerd in de Transmurale Zorgbrug. Het IJsselland Ziekenhuis heeft met de partners onderzoek gedaan naar de effectiviteit en de ervaringen van zowel professionals als patiënten. Tijdens de projectperiode zijn met zorgverzekeraars afspraken gemaakt over structurele financiering.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Subsidieaanvraag Implementatie Transmurale Zorgbrug van het IJsselland Ziekenhuis en de aangesloten Ketenpartners uit de regio van de noordkant van Rotterdam en de gemeenten Capelle a/d IJssel, Nieuwerkerk a/d IJssel en Krimpen a/d IJssel.

 

Inleiding

De subsidieaanvraag is gericht op het implementeren en borgen van de Transmurale Zorgbrug in regio Capelle aan den IJssel en omstreken.

De Subsidieaanvraag wordt ingediend door het IJsselland Ziekenhuis en de samenwerkende ketenpartners: Vierstroom ( Fundis), Humanitas, Laurens, De Zellingen, Lelie Zorggroep

( Agathos), Aafje.

 

Het IJsselland Ziekenhuis en de ketenpartners hebben een samenwerkingsverband op het gebied van Ouderenzorg waarin men samenwerkt met het ontwikkelen van ketenzorgprogramma's en transmurale werkafspraken. Op 21 april 2015 hebben de zorgorganisaties een samenwerkingsovereenkomst getekend op het gebied van deze ouderenzorg.

 

Achtergrond aanvraag

Zorg voor ouderen is speerpunt in het beleid van het IJsselland Ziekenhuis. Het aantal opgenomen patiënten in 2014 van 70 jaar en ouder was 12.939. Hiervan waren er 6.311 voor dagbehandeling en 6.628 voor opname. Van deze laatste groep werden er 3.800 via de Spoedeisende Hulp opgenomen. In het kader van de kwaliteitscriteria van het keurmerk Seniorvriendelijk ziekenhuis 2015 heeft het ziekenhuis in samenwerking met de ketenpartners - afspraken over continuïteit van zorg ontwikkeld. Uit de rapportage van de ketenscanner W. Dragt in opdracht van In voor Zorg is gebleken dat ook huisartsen zeer bereid zijn om mee te werken aan de invoering van de TZB.

 

In het ziekenhuis vindt screening VMS Kwetsbare Ouderen plaats bij patiënten vanaf 70 jaar.

Sinds 1 juli 2015 worden alle opnames van ouderen ≥ 70 jaar vanaf de Spoedeisende hulp gescreend op kwetsbaarheid d.m.v. de ISAR- HP. Op basis van een aanvullende triagelijst geriatrie wordt de geriater wordt in een zo vroeg mogelijk stadium betrokken om verdere fysieke en cognitieve beperkingen te voorkomen.

 

Doel aanvraag

De boven beschreven sterke punten van de 0e, 1e en 2e lijn kunnen met elkaar verbonden worden middels de Transmurale Zorgbrug. Een sterke koppeling tussen de 2e en 1e en 0e lijn, vooral de warme overdracht in het ziekenhuis op basis van een zorgbehandelplan, gebaseerd op het CGA ontbreekt nog. Daarmee samenhangend dienen afspraken over wie de kwetsbare oudere binnen 2 dagen na ontslag uit het ziekenhuis bezoekt en zorgt voor verdere opvolging, nog ontwikkeld te worden.

 

Met de stakeholders: het ziekenhuis, de zorgorganisaties, welzijnsorganisaties, de Regionale Huisartsen , de vertegenwoordiging van de gemeente n Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Rotterdam en de ziektekostenverzekeraars Achmea en VGZ is vastgesteld dat implementatie van de Transmurale Zorgbrug in deze regio aansluit op de ontwikkelingen in de 0e, 1e en 2e lijn, deze bij elkaar brengt en versterkt. De Transmurale Zorgbrug, als verbindende schakel in een sterke keten/regio.

 

Samenhang met landelijk projectleiders NPO innovatie Transmurale Zorgbrug

Deze aanvraag is tot stand gekomen in samenwerking met de landelijk projectleiders van de NPO innovatie Transmurale Zorgbrug. Wij zullen met deze aanvraag aansluiten bij de metingen die vanuit het AMC worden voorgesteld.

 

 

Stappen richting structurele bekostiging

Met Achmea, de preferente ziektekostenverzekeraar uit de regio en de gemeentes van Capelle aan den IJssel en Rotterdam en VGZ als preferente zorgverzekeraar in Krimpen aan den IJssel, is de implementatie van de Transmurale Zorgbrug in de regio besproken. Achmea en VGZ staan achter de ontwikkeling en zullen zich inzetten voor structurele bekostiging na de subsidieperiode.

Hiertoe is een samenwerkingsovereenkomst ondertekend.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website