De kwetsbare oudere centraal in samenhangende zorg
Projectomschrijving
Samenwerken in de zorg
In de ouderenzorg worden gezondheidsrisico’s van ouderen laat ontdekt. Zorgbehoeften zijn onbekend en het blijkt lastig ouderen een rol te geven in het eigen zorgverleningproces. Ouderen ervaren de zorg als losse stukken met onvoldoende afstemming tussen zorgverleners.
Doel
Het project onderzoekt of zorg aanbieden via het geriatrisch zorgmodel een oplossing is. Binnen dit model werken verschillende professionals met elkaar samen. Daardoor is er meer overzicht over de zorg die de oudere krijgt. Het model richt zich op:
• tijdig opsporen van risico’s en wensen van ouderen om functieverlies te voorkomen;
• afstemmen van zorgaanbod op die risico’s en wensen;
• versterken van de rol van de oudere en mantelzorger;
• kennisuitwisseling tussen zorgverleners.
Werkwijze
Praktijkondersteuners brengen jaarlijks zelfredzaamheid en risico’s van ouderen in kaart. Samen met de oudere werken zij toe naar de ideale situatie.
Doelgroep
Kwetsbare 65-plussers die meer dan vijf medicijnen gebruiken. Mantelzorgers.
Producten
Auteur: Muntinga ME, Mokkink LB, Knol DL, Nijpels G, Jansen APD
Magazine: Quality of Life Research
Auteur: Hoogendijk EO, Muntinga ME, van Leeuwen KM, van der Horst HE, Deeg DJ, Frijters DH, Hermsen LA, Jansen APD, Nijpels G, van Hout HPJ.
Magazine: Archives of Gerontology and Geriatrics
Auteur: Jansen APD, Muntinga ME, Nijpels G.
Magazine: Bijblijven
Auteur: Karen M van Leeuwen, Aaltje P D Jansen, Maaike E Muntinga, Judith E Bosmans, Marjan J Westerman, Maurits W van Tulder and Henriette E van der Horst.
Verslagen
Eindverslag
DE OUDERE AAN HET STUUR IN SAMENHANGENDE ZORG
AANLEIDING VAN HET PROJECT
Ouderennet VUmc & partners zag in 2008 een drietal grote knelpunten in de Nederlandse ouderenzorg waarvoor zij een kentering in gang wenste te zetten:
1) De vragen en behoeften van oudere mensen centraal stellen bleek in de dagelijkse praktijk lastig vorm te geven en moeizaam van de grond te komen;
2) Gezondheidsrisico’s van oudere mensen werden laat ontdekt en slecht in de tijd gevolgd. Zorgbehoeften werden niet systematisch uitgevraagd en werden daardoor vaak gemist door zorgverleners;
3) Ouderen vonden de zorg gefragmenteerd en de afstemming tussen zorgverleners onvoldoende.
Via het stapsgewijs invoeren van het geriatrisch zorgmodel (2010-2012) in 35 huisartsenpraktijken in West-Friesland en Amsterdam wilden wij bijdragen aan het oplossen van deze knelpunten. Wat we met het geriatrisch zorgmodel nastreefden was ‘De oudere aan het stuur in samenhangende zorg’.
WAT IS HET GERIATRISCH ZORGMODEL?
Het geriatrisch zorgmodel is gebaseerd op het chronisch zorgmodel. In het zorgmodel staat de oudere centraal, evenals het sturen op een goede interactie tussen de oudere en zijn zorgverleners. We verwachtten dat deze interactie leidt tot kwalitatief goede en samenhangende zorg-op-maat.
Praktijkondersteuners van de huisarts bezochten ieder half jaar de deelnemende ouderen om de gezondheid- en zorgsituatie in kaart te brengen. Ook gingen ze dan na wat de behoeften en wensen op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid waren. Zij brachten ieder half jaar de mate van zelfredzaamheid en de gezondheidsrisico’s van de oudere persoon in kaart via een vragenlijst: RAIview. De oudere ging vervolgens samen met de praktijkondersteuner na hoe de voor hem/haar gewenste situatie op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid bereikt kon worden. De praktijkondersteuner gaf aan welke mogelijkheden er waren om de gewenste situatie te bereiken. De oudere maakte vervolgens zelf een keuze uit dit aanbod om de voor hem/haar gewenste situatie te bereiken. Vervolgens bleef de praktijkondersteuner de situatie van de oudere volgen.
In complexe situaties werd een multidisciplinair overleg (MDO) georganiseerd. Doel van een MDO is om met bij de oudere betrokken zorgverleners de zorg door te spreken en te komen tot één afgestemd zorgplan.
Een geriatrisch team, dat bestond uit een arts en verpleegkundige die gespecialiseerd zijn in ouderenzorg, stuurde de praktijkondersteuners aan bij het uitvoeren van de zorg. Zij keken voortdurende hoe de ouderenzorg nog beter kon.
ONDERZOEK
In het onderzoek vergeleken we het geriatrisch zorgmodel met gebruikelijke zorg bij mensen vanaf 65 jaar die kwetsbaar zijn.
We stelden vast in hoeverre het invoeren van het zorgmodel leidde tot:
(a) een betere kwaliteit van leven, meer functiebehoud, minder onvervulde zorgbehoeften en minder acute ziekenhuisopnames bij ouderen;
(b) minder zorgbelasting en een betere kwaliteit van leven bij mantelzorgers;
(c) kwalitatief goede zorg;
(d) efficiënte/doelmatige zorg.
WAAR VOND HET ONDERZOEK PLAATS?
Het onderzoek vond plaats in 35 huisartsenpraktijken in West-Friesland en Amsterdam-Zuid.
HOEVEEL OUDEREN EN MANTELZORGERS DEDEN MEE AAN HET ONDERZOEK?
1147 oudere patiënten van de deelnemende huisartsenpraktijken besloten tot deelname aan het project. Aan het einde van het 2-jarige project deden nog 782 ouderen mee. Het betreft mensen vanaf 65 jaar die volgens hun huisarts kwetsbaar zijn, dat wil zeggen dat ze om diverse redenen een verhoogd risico op ziekte en een achteruitgang in het zelfstandig functioneren hebben. Tevens antwoordden de deelnemers bevestigend op minstens 3 vragen van een kwetsbaarheidscreener, de PRISMA-7.
197 mantelzorgers van deelnemende kwetsbare ouderen besloten deel te nemen aan het project. Aan het einde van het 2-jarige project deden nog 78 mantelzorgers mee.
HOE BEPAALDEN WE DE EFFECTEN?
We namen gedurende het 2-jarige project op 5 momenten vragenlijsten af bij deelnemende