Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

DE OUDERE AAN HET STUUR IN SAMENHANGENDE ZORG

 

AANLEIDING VAN HET PROJECT

Ouderennet VUmc & partners zag in 2008 een drietal grote knelpunten in de Nederlandse ouderenzorg waarvoor zij een kentering in gang wenste te zetten:

1) De vragen en behoeften van oudere mensen centraal stellen bleek in de dagelijkse praktijk lastig vorm te geven en moeizaam van de grond te komen;

2) Gezondheidsrisico’s van oudere mensen werden laat ontdekt en slecht in de tijd gevolgd. Zorgbehoeften werden niet systematisch uitgevraagd en werden daardoor vaak gemist door zorgverleners;

3) Ouderen vonden de zorg gefragmenteerd en de afstemming tussen zorgverleners onvoldoende.

Via het stapsgewijs invoeren van het geriatrisch zorgmodel (2010-2012) in 35 huisartsenpraktijken in West-Friesland en Amsterdam wilden wij bijdragen aan het oplossen van deze knelpunten. Wat we met het geriatrisch zorgmodel nastreefden was ‘De oudere aan het stuur in samenhangende zorg’.

 

WAT IS HET GERIATRISCH ZORGMODEL?

Het geriatrisch zorgmodel is gebaseerd op het chronisch zorgmodel. In het zorgmodel staat de oudere centraal, evenals het sturen op een goede interactie tussen de oudere en zijn zorgverleners. We verwachtten dat deze interactie leidt tot kwalitatief goede en samenhangende zorg-op-maat.

 

Praktijkondersteuners van de huisarts bezochten ieder half jaar de deelnemende ouderen om de gezondheid- en zorgsituatie in kaart te brengen. Ook gingen ze dan na wat de behoeften en wensen op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid waren. Zij brachten ieder half jaar de mate van zelfredzaamheid en de gezondheidsrisico’s van de oudere persoon in kaart via een vragenlijst: RAIview. De oudere ging vervolgens samen met de praktijkondersteuner na hoe de voor hem/haar gewenste situatie op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid bereikt kon worden. De praktijkondersteuner gaf aan welke mogelijkheden er waren om de gewenste situatie te bereiken. De oudere maakte vervolgens zelf een keuze uit dit aanbod om de voor hem/haar gewenste situatie te bereiken. Vervolgens bleef de praktijkondersteuner de situatie van de oudere volgen.

 

In complexe situaties werd een multidisciplinair overleg (MDO) georganiseerd. Doel van een MDO is om met bij de oudere betrokken zorgverleners de zorg door te spreken en te komen tot één afgestemd zorgplan.

 

Een geriatrisch team, dat bestond uit een arts en verpleegkundige die gespecialiseerd zijn in ouderenzorg, stuurde de praktijkondersteuners aan bij het uitvoeren van de zorg. Zij keken voortdurende hoe de ouderenzorg nog beter kon.

 

ONDERZOEK

In het onderzoek vergeleken we het geriatrisch zorgmodel met gebruikelijke zorg bij mensen vanaf 65 jaar die kwetsbaar zijn.

We stelden vast in hoeverre het invoeren van het zorgmodel leidde tot:

(a) een betere kwaliteit van leven, meer functiebehoud, minder onvervulde zorgbehoeften en minder acute ziekenhuisopnames bij ouderen;

(b) minder zorgbelasting en een betere kwaliteit van leven bij mantelzorgers;

(c) kwalitatief goede zorg;

(d) efficiënte/doelmatige zorg.

 

WAAR VOND HET ONDERZOEK PLAATS?

Het onderzoek vond plaats in 35 huisartsenpraktijken in West-Friesland en Amsterdam-Zuid.

 

HOEVEEL OUDEREN EN MANTELZORGERS DEDEN MEE AAN HET ONDERZOEK?

1147 oudere patiënten van de deelnemende huisartsenpraktijken besloten tot deelname aan het project. Aan het einde van het 2-jarige project deden nog 782 ouderen mee. Het betreft mensen vanaf 65 jaar die volgens hun huisarts kwetsbaar zijn, dat wil zeggen dat ze om diverse redenen een verhoogd risico op ziekte en een achteruitgang in het zelfstandig functioneren hebben. Tevens antwoordden de deelnemers bevestigend op minstens 3 vragen van een kwetsbaarheidscreener, de PRISMA-7.

 

197 mantelzorgers van deelnemende kwetsbare ouderen besloten deel te nemen aan het project. Aan het einde van het 2-jarige project deden nog 78 mantelzorgers mee.

 

HOE BEPAALDEN WE DE EFFECTEN?

We namen gedurende het 2-jarige project op 5 momenten vragenlijsten af bij deelnemende ouderen om het volgende in kaart te brengen: de kwaliteit van de zorg, kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, het functioneren en de zorgbehoeften. Ook keken wij van welke zorg de betrokken ouderen in de loop van het onderzoek gebruik maakten.

We brachten daarnaast de kwaliteit van de zorg in kaart. We gingen na hoe ouderen de afstemming en informatie uitwisseling tussen zorgverleners beoordelen. Ook vroegen we de ouderen in hoeverre de zorgverleners de oudere persoon zelf daadwerkelijk centraal stellen.

Tenslotte brachten we de kosten van de zorg in kaart om vast te kunnen stellen of de kosten en de baten van het nieuwe zorgmodel tegen elkaar opwegen.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het geriatrisch zorgmodel werd gelanceerd als mogelijke aanpak voor drie hardnekkige knelpunten in de ouderenzorg. Na afloop van het transitieproject zijn de voor de regio’s West-Friesland en Amsterdam als succesvol ervaren elementen van het geriatrisch zorgmodel geleidelijk aan steeds verder ingebed binnen de reguliere zorg. Daar kan de beoogde transitie naar ‘de oudere aan het stuur in samenhangende zorg’ zich hopelijk verder voltrekken.

 

Deelnemende zorgprofessionals waren gemiddeld tevreden met de nieuwe werkwijze (het geriatrisch zorgmodel), al was er veel spreiding in de mate van tevredenheid.

Na invoering van het geriatrisch zorgmodel was er sprake van opsporing van gezondheidsrisico’s en zorgbehoeften bij deelnemende ouderen. Deze werden aangepakt en in de situatie werd in de tijd gevolgd.

 

Ondanks dat er sprake was van een voldoende hoge implementatiegraad van het geriatrisch zorgmodel om de gewenste impact te verwachten, leidde het zorgmodel tijdens dit project niet tot een betere kwaliteit van leven, grotere zelfredzaamheid en functiebehoud, minder onvervulde zorgbehoeften en minder (acute) ziekenhuisopnames bij deelnemende kwetsbare ouderen. De verschillen in kosten én in effecten van het geriatrisch zorgmodel en gebruikelijke zorg bleken niet significant.

 

Bij drie groepen ouderen leidde het geriatrisch zorgmodel tot meer IADL-functiebehoud vanaf 12 maanden na de start van het zorgmodel: deelnemers die bij aanvang van het project al thuiszorg ontvingen, deelnemers zonder partner en deelnemers vanaf 80 jaar. Zij gingen minder hard achteruit in IADL functioneren. Het is nog onduidelijk waarom juist deze deelnemers baat zouden hebben bij het zorgmodel.

 

Het is nog onduidelijk in hoeverre het Geriatrisch Zorgmodel volgens de deelnemende ouderen tot meer patiëntgerichte en afgestemde zorg leidde. De analyses zijn nog niet voltooid.

 

Het geriatrisch zorgmodel lijkt niet te leidden tot een afname van de ervaren zorgbelasting en een betere kwaliteit van leven van mantelzorgers van kwetsbare ouderen. De kleine en selecte groep mantelzorgers die meedeed aan het project had een relatief goede kwaliteit van leven en lage zorgbelasting.

 

Kortom:

Ten opzichte van gebruikelijke zorg toonde het geriatrisch zorgmodel tot dusver geen meerwaarde op de door ons gemeten uitkomstmaten. Het zorgde evenmin voor kostenbesparingen.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

AANLEIDING VAN HET PROJECT

In de Nederlandse ouderenzorg zijn er knelpunten waarvoor een oplossing gezocht dient te worden:

1) Gezondheidsrisico’s van oudere mensen die relatief kwetsbaar zijn, worden laat ontdekt en slecht in de tijd gevolgd;

2) Zorgbehoeftes worden niet systematisch uitgevraagd en daardoor vaak gemist door zorgverleners;

3) Oudere mensen een eigen rol geven in het zorgverleningproces, en de vragen van oudere mensen en hun mantelzorger(s) centraal stellen blijkt in de dagelijkse praktijk lastig vorm te geven en moeizaam van de grond te komen;

4) Ouderen ervaren de zorg als gefragmenteerd en de afstemming en informatie uitwisseling tussen zorgverleners is onvoldoende.

Via het stapsgewijs invoeren van het geriatrisch zorgmodel willen we deze knelpunten aanpakken.

 

DOEL VAN HET PROJECT

Het primaire doel van het project ‘De kwetsbare oudere centraal in samenhangende zorg’ is vaststellen of invoeren van het geriatrisch zorgmodel leidt tot betere zorg en een betere kwaliteit van leven bij mensen vanaf 65 jaar die kwetsbaar zijn.

 

Andere doelen van dit project zijn:

(a) Dat deelnemende ouderen meer functiebehoud en minder onvervulde zorgbehoeften ervaren en dat er minder acute ziekenhuisopnames zijn;

(b) Dat de deelnemende mantelzorgers minder zorgbelasting en een betere kwaliteit van leven ervaren;

(c) Dat de zorg kwalitatief beter en doelmatiger wordt

 

WAAR VINDT HET PROJECT PLAATS?

Dit wetenschappelijk onderzoeksproject vindt plaats bij 35 huisartsenpraktijken en netwerkpartners van Ouderennet VUmc en partners in West-Friesland en Amsterdam-Zuid.

 

In het onderzoeksproject vergelijke we het geriatrisch zorgmodel met gebruikelijke zorg gedurende twee jaar. De instroom van de ouderen in het onderzoek verloopt stapsgewijs.

 

WAT IS DE DOELGROEP?

De doelgroep zijn mensen vanaf 65 jaar die kwetsbaar zijn, dat wil zeggen dat ze om diverse redenen een verhoogd risico op ziekte en een achteruitgang in het zelfstandig functioneren hebben. Wij selecteren in de deelnemende huisartsenpraktijken de ouderen op grond van langdurig gebruik van 5 of meer medicijnen (3 keer of vaker in het afgelopen jaar voorgeschreven) en die tevens volgens hun huisarts kwetsbaar zijn. Wij verwachten dat 1200 kwetsbare ouderen aan dit project meedoen, evenals de belangrijkste mantelzorgers van deze ouderen.

 

WAT IS HET GERIATRISCH ZORGMODEL?

In het geriatrisch zorgmodel staat de rol van de oudere persoon centraal. Praktijkondersteuners van de huisarts brengen ieder half jaar de mate van zelfredzaamheid en gezondheidsrisico’s van deze persoon gedegen in kaart via een vragenlijst: RAIview. Ook gaan ze na wat de behoeften en wensen op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid zijn. De oudere persoon gaat vervolgens samen met de praktijkondersteuner na hoe de voor hem/haar gewenste situatie op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid bereikt kan worden. De praktijkondersteuner geeft aan welke mogelijkheden er zijn om deze wenssituatie te bereiken. De oudere persoon maakt vervolgens zelf een keuze uit dit aanbod. De praktijkondersteuner gaat daarna met de oudere persoon na in hoeverre de voor hem/haar gewenste situatie is bereikt.

 

Kernelementen van het geriatrisch zorgmodel zijn:

(1) sturing van de zorg zodat de zorg wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is en voortdurend verbeterd wordt. Een voorbeeld hiervan is sturing op goede afstemming en informatie uitwisseling tussen zorgverleners.

(2) het goed volgen en gedegen in kaart brengen van de situatie van de oudere en diens behoeften, zodat deze het uitgangspunt vormen van doelgerichte verbeteringen op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid.

(3) versterking van de rol van de oudere en zorgen dat deze daadwerkelijk centraal komt te staan.

 

Praktijkondersteuners van de huisarts voeren het geriatrisch zorgmodel uit. Ze worden daarbij aangestuurd en ondersteund door een geriatrisch team dat bestaat uit een arts en verpleegkundige met veel ervaring op het gebied van ouderenzorg.

 

HOE BEPALEN WE DE EFFECTEN VAN HET PROJECT?

We nemen vragenlijsten af om de kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, het lichamelijk functioneren en de zorgbehoeften in kaart te brengen. Ook kijken wij van welke zorgverlening de betrokken ouderen in de loopt van het onderzoek gebruik maken. We brengen daarnaast de kwaliteit van de zorgverlening in kaart. We kijken hoe ouderen de afstemming en informatie uitwisseling tussen zorgverleners beoordelen. Ook vragen we de ouderen in hoeverre de zorgverleners de oudere persoon zelf daadwerkelijk centraal stellen. Tenslotte brengen we de kosten van de zorg in kaart om vast te kunnen stellen of de kosten en de baten van het nieuwe zorgmodel tegen elkaar opwegen.

 

Medio 2013 verwachten we de resultaten van dit project.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

WAT HEBBEN WE HET AFGELOPEN JAAR GEREALISEERD?

In de beide regio’s, West-Friesland en Amsterdam-Zuid, hebben we een aansturend geriatrische zorgteam aangesteld en getraind in het aansturen van ouderenzorg. Daarnaast zijn in beide regio’s praktijkondersteuners bij de huisartsen aangesteld. Deze zijn getraind in motiverende gesprekstechnieken, de sociale kaart van het gebied en het werken met het RAIview. RAIview is de geautomatiseerde vragenlijst die de verpleegkundigen gebruiken om de situatie van de cliënt goed in kaart te brengen.

De aangestelde geriatrische zorgteams hebben het geriatrisch zorgmodel verder uitgewerkt, samen met sleutelfiguren uit ons netwerk (ouderen, zorg- en welzijnsprofessionals). Dit heeft geresulteerd in trainingen, werkprotocollen en een sociale kaart.

We hebben een proefproject uitgevoerd om te bepalen wat de beste methode is voor het opsporen van de kwetsbare ouderen. Op basis van dit vooronderzoek is de identificatie en wervingsprocedure voor de doelgroep vastgesteld en uitgevoerd.

Er zijn 35 huisartsenpraktijken geworven die deelnemen aan het project.

De werving van cliënten van deze huisartsenpraktijken verloopt voorspoedig. Begin oktober deden 801 ouderen mee: 585 ouderen in West-Friesland en 216 in Amsterdam.

De eerste groep huisartsenpraktijken werkt inmiddels volgens het geriatrisch zorgmodel.

Bij de eerste ouderen die aan het project deelnemen is RAIview afgenomen (circa 150 personen) en heeft de praktijkondersteuner samen met hen een zorgplan opgesteld. In West-Friesland vonden tot september 2010 136 RAI afnames plaats met probleemsignaleringen op de volgende domeinen: hart en ademhaling (98), stemmingsstoornis (76), incontinentie (70), pijn (59), te kort aan lichaamsbeweging (53), valincidenten (26), tabak en alcoholgebruik (19), medicatiegebruik (11), dehydratie (11). Voor vaak voorkomende signaleringen (incontinentie, stemming) is bijscholing verzorgd. Praktijkondersteuners geven aan winst te boeken voor ouderen, bijvoorbeeld op het gebied van incontinentie. Effectieve behandelmethoden voor incontinentie bleken vaak niet eerder aangeboden te zijn aan de ouderen en ouderen verkeerden in de veronderstelling dat er niets te doen was aan hun incontinentie.

 

Medio 2013 verwachten we de resultaten van dit project.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

1. SAMENVATTING

ACHTERGROND

Het geriatrisch netwerk VU medisch centrum (Ouderennet VUmc & partners) wil de kwaliteit van zorg voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers naar een hoger plan tillen. In de Nederlandse ouderenzorg zijn er globaal vier grote knelpunten:

1) Zorgverleners en ouderen zijn reactief, gezondheidsrisico’s van kwetsbare ouderen worden laat gesignaleerd en slecht gevolgd, zeker als het om psychische problemen gaat.

2) Zorgbehoeftes en mogelijkheden van zelfsturing van kwetsbare ouderen en hun mantelzorger(s) worden slecht onderkend.

3) De zorg is gefragmenteerd en de afstemming en informatie-uitwisseling tussen zorgverleners is onvoldoende.

4) Effectief gebleken innovaties worden onvoldoende geïmplementeerd.

DOELSTELLING

Het verbeteren van de gezondheid, zelfredzaamheid en functioneren van kwetsbare ouderen, van de kwaliteit van leven bij ouderen tijdens de laatste levensfase, en het verbeteren van de kwaliteit van leven van hun mantelzorgers, door implementatie van het Geriatrisch Zorgmodel.

SETTING

Ouderennet VUmc en partners in Amsterdam, Amstelveen en West-Friesland. Circa 60 huisartsenpraktijken, thuiszorgorganisaties, verzorgingshuizen, welzijns- en dienstencentra, GGZ-instellingen in de deelnemende regio’s participeren actief in werving en zorg- en dienstenaanbod.

DESIGN

(1) Vergelijking van GZM met die van gebruikelijke zorg. Het moment waarop een huisartsenpraktijk start met GZM wordt volgens loting bepaald. Dit kan na 12, 18, 24 of 30 maanden zijn vanaf start. Uitkomst metingen vinden 6 maandelijks plaats vanaf baselinemeting.

(2) Procesanalyse van faciliterende en belemmerende factoren voor GZM door interviews met stakeholders.

(3) klankborgroepen met ouderen, mantelzorgers, professionals om knelpunten te identificeren. De klankbordgroepen gebruiken informatie uit onder meer de procesanalyse (methode 2) om knelpunten te identificeren tijdens implementatie van GZM. Deze wordt gebruikt om GZM te verbeteren voordat een nieuw tranche praktijken van start gaat.

DOELGROEPEN

(1) kwetsbare ouderen gedefinieerd als (a) 65 jaar of ouder met (b) 3 of meer chronische aandoeningen, en/of (c) langdurig gebruik van 5 of meer medicijnen en/of (d) onder behandeling van twee of meer specialismen.

(2) Terminaal zieke ouderen (65+) die palliatieve zorg nodig hebben,

(3) Indien aanwezig, de primaire mantelzorger van bovenstaande doelgroepen, worden benaderd voor deelname aan het project.

Voor ouderen met dementie wordt een specifiek transitieproject voorbereid in samenwerking met het ouderennetwerk van het Academisch Medisch Centrum.

GERIATRISCH ZORGMODEL (GZM)

Kernelementen van het GZM zijn:

1. Signaleren doelgroepen door huisarts, en netwerk partners, en door screening van medische dossiers

2. Geriatrisch assessment van gezondheidsrisico’s en zorgwensen door verpleegkundigen;

3. Raadplegen multidisciplinair geriatrisch team bij complexe patiënten;

4. Opstellen zorgplan met state-of-the art interventies, rekening houdend met wensen van de oudere. 5. 6-maandelijkse re-assessment van de gezondheidsrisico’s en zorgwensen en indien nodig bijstelling van het zorgplan;

6. Bevorderen van patient empowerment door ziekte/risico educatie en zorgplanbespreking met familie;

7. Aansturing van alle professionals en zorgprocessen door een centaal GZM team;

8. Gebruik van een internetapplicatie voor beslisondersteuning en communicatie met hulpverleners.

UITKOMSTMETINGEN

A. EFFECTEVALUATIE

(1) Ouderen: (a) Zelfredzaamheid en functioneren (Katz ADL), (b) zorgbehoeften (CANE), (c) kwaliteit van leven (SF12), (d) acute ziekenhuisopnames.

(2) Mantelzorgers: (a) Ervaren zorgbelasting (MDS-item), (b) kwaliteit van leven (SF12)

(3) Professionals en organisatie: Kwaliteit van zorg (ACOVE & RAI indicatoren).

B. PROCESEVALUATIE

Mate waarin alle elementen van het Geriatrisch Zorgmodel worden uitgevoerd.

Inventarisatie van bevorderende en belemmerende factoren bij de implementatie op micro- (patiënt en hulpverlener), meso- (zorgorganisatie) en macroniveau (financiën, wetten). De focusgroepen leveren tevens een inventarisatie van deze factoren.

C. ECONOMISCHE EVALUATIE

(Kosten van) zorggebruik (MDS items aangevuld met zorgregistraties)

TIJDSCHEMA

1-12 maanden: werving en training uitvoerend personeel, applicaties testen, voorbereiden evaluatie, loting en instructie praktijken, identificatie doelgroep, baselinemeting, start GZM in eerste tranches van 15 praktijken.

12-30 maanden: start GZM in volgende tranches van 15 praktijken, elke 6 maanden nieuwe tranche erbij, follow-up metingen, (proces)evaluatie

30-36 maanden: analyses, rapportage

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website