To test or not to test for thrombophilia after a first episode of venous thromboembolism: a randomized controlled trial to assess effects on clinical outcomes, quality of life, and costs.
Projectomschrijving
Bij veneuze trombo-embolie (VTE) ontstaat er een bloedstolsel in een van de aderen. Hierbij spelen zowel erfelijke factoren (teveel of te weinig van een bepaald stollingseiwit) als uitlokkende omgevingsfactoren (operatie, lange bedrust, gebruik anticonceptiepil, etc) een rol. Om herhaling te voorkomen krijgen mensen na een VTE enige tijd antistollingsmedicijnen voorgeschreven. De duur van de behandeling is langer (6 in plaats van 3 maanden) als er geen uitlokkende factor aanwezig was in de periode voor de VTE. Het risico op herhaling wordt dan hoger ingeschat, vandaar een langere behandelduur. Onderzoekers in Leiden zijn nagegaan of het zinvol (en kosteneffectief) is om ook de aanwezigheid van een erfelijke factor (‘trombofilie’) mee te wegen in de duur van de behandeling met antistollingsmedicijnen. Hierbij wordt de behandelduur afgestemd of zowel de aanwezigheid van trombofilie als van uitlokkende factoren. Doordat voor het onderzoek onvoldoende patiënten konden worden geworven, is het project vroegtijdig gestopt.
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting van de aanvraag
The last two decades several hereditary risk factors associated with venous thromboembolism (VTE) have been discovered, often interacting with classical environmental risk factors. In 50-60% of patients with a first episode of VTE such a thrombophilic defect can be detected in blood. This has resulted in widespread testing, also in patients with a first episode, but whether this is effective is unknown. One of the potential implications of detecting thrombophilia would be to prolong the duration of anticoagulant treatment after the acute episode of VTE, as is suggested in for instance the guidelines of the American College of Chest Physicians 2004 (grade 2 level of evidence). Whether this is justified is intensely debated and depends on the balance between potentially beneficial and harmful effects, besides costs. The proposal consists of a randomized controlled trial of testing and no testing for thrombophilia in patients with a first episode of VTE. Subsequent additional anticoagulant treatment for a predefined period will be installed in those in whom thrombophilia is detected in the testing group, while others will receive a standard predefined duration of treatment. In addition, the impact on quality of life of thrombophilia testing will be measured. Efficacy and safety outcomes are risk for recurrent VTE and clinically important bleeding (also as a composite outcome). Other outcomes are overall quality of life and costs associated with the outcome measures 18 months after the initial episode of VTE. Outcomes will be compared between thrombophilic patients allocated to the testing group and to the no testing group. An economic evaluation of the testing and no testing strategy including medical and non-medical costs will be performed. The power analysis is based on the efficacy outcome (i.e. recurrent VTE). A total of 1336 patients will have to be included to detect a benefit of 90% by prolonging anticoagulant treatment in patients with thrombophilia while on treatment, and no reduction in the 6 months after cessation of treatment (overall RRR 55%) [power 80%, confidence level 95%]. The project is imbedded in a longstanding and successful infrastructure of collaborating academic and teaching hospitals in The Netherlands. The duration of the project will be 36 months. De laatste 20 jaar zijn diverse erfelijke factoren ontdekt die, vaak in samenhang met klassieke risicofactoren, het risico op veneuze tromboembolie (VTE) in belangrijke mate verhogen. In 50-60% van patiënten met een eerste episode van VTE kan een dergelijk trombofilie defect worden aangetoond door middel van bloedonderzoek. Dit heeft geleid tot massaal trombofilie onderzoek, ook in patiënten met een eerste episode van VTE, maar de doelmatigheid hiervan is onbekend. Een mogelijke consequentie van het aantonen van trombofilie kan zijn dat de duur van anticoagulante behandeling wordt verlengd, zoals bijvoorbeeld wordt gesuggereerd in de richtlijnen van de American College of Chest Physicians 2004 (graad 2 niveau van bewijs). Over het feit of dit terecht is lopen de meningen sterk uiteen, daar dit afhangt van de balans tussen potentieel gunstige en schadelijke effecten van trombofilie onderzoek, naast de kosten. Dit projectvoorstel bestaat uit een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek naar het wel of niet verrichten van trombofilie onderzoek bij patiënten met een eerste episode van VTE. Patiënten bij wie trombofilie wordt aangetoond in de groep die gerandomiseerd werd naar trombofilie onderzoek, zullen een verlengde duur van anticoagulante behandeling krijgen, terwijl de anderen de standaard duur van behandeling zullen ontvangen. Daarnaast zal de invloed van trombofilie onderzoek op de kwaliteit van leven worden gemeten. De effectiviteits en veiligheids uitkomstmaten zijn het risico op recidief VTE en klinisch relevante bloedingen (ook als samengesteld eindpunt). Andere uitkomstsmaten zijn kwaliteit van leven en kosten geassocieerd met de uitkomstmaten 18 maanden na de initiele VTE. De uitkomstmaten zullen worden vergeleken tussen patiënten met trombofilie die zijn toegewezen aan de onderzoek groep, en hen die niet werden onderzocht. Een formele kosten analyse van het verrichten van trombofilie onderzoek zal plaatsvinden. De groepsgrootte berekening is gebaseerd op het effectiviteits eindpunt (recidief VTE). De groepsgrootte berekening toont aan dat 1336 patiënten moeten worden geïncludeerd om een gunstig effect van 90% van het verlengen van anticoagulante behandeling aan te tonen tijdens behandeling, en geen effect na staken van de behandeling (overall RRR 55%) [power 80%, betrouwbaarheidsniveau 95%]. Het project maakt onderdeel uit van een langdurige en succesvolle infrastructuur van samenwerkende academische en geaffilieerde ziekenhuizen in Nederland. De duur van het project bedraagt 36 maanden. keywords: (no more than 8): venous thrombosis, pulmonary embolism, thromboembolism, thrombophilia, genetic screening, anticoagulants, quality of life