A systematic analysis of factors hindering and supporting implementation of the ‘relaparotomy on demand’ strategy in patients with secondary peritonitis.
Projectomschrijving
Een patiënt met een ontsteking van de buikholte moet meestal geopereerd worden. Soms zijn er meer operaties nodig om de ontsteking te genezen. Het is lastig te voorspellen wie opnieuw geopereerd moet worden. Gedacht werd dat een oplossing was om de nieuwe operatie(s) meteen te plannen. Maar uit onderzoek is gebleken dat gepland heropereren leidt tot suboptimale zorg en onnodig hoge kosten. Het besluit om te opereren moet genomen worden op basis van de ernst van ziekte en de mate van herstel na de eerste spoedoperatie, dit is de ‘op indicatie’ strategie (OD strategie). Uit een enquête blijkt echter dat het plannen van de heroperatie(s) nog niet is losgelaten als behandelstrategie.
In dit project is onderzocht welke factoren zorgverleners hinderen en/of stimuleren bij het gebruik van de ‘op indicatie’ strategie. Dit is gedaan met behulp van de Delphi methode en een enquête onder zorgverleners (chirurgen, intensivisten) van deze zieke patiënten. Op basis van de analyses is de meest geschikte implementatiestrategie het gebruik van een flexibele klinische richtlijn die tenminste richting geeft aan de multidisciplinaire bespreking van patiënten, in de toekomst mogelijk aangevuld met een centraal expert panel. Er werd door ons als steun voor de besluitvorming en instellen van het niveau van monitoring een beslisregel ontwikkeld. Deze beslisregel is intern gevalideerd maar behoeft nog verdere externe validatie. Een richtlijn kan leiden tot een verdere daling van mortaliteit en morbiditeit, wanneer de OD strategie daarmee landelijk vaker wordt ingezet dan nu het geval is. Naast de positieve effecten voor de patiënt wordt een direct effect op de zorgconsumptie verwacht. Naar analogie met de resultaten van de kosten analyse van de RELAP-trial zal een betere implementatie van de OD strategie naar alle waarschijnlijkheid leiden tot een substantiële kostenbesparing.
Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP)
Deze studie heeft een Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP) gekregen.
Producten
Auteur: Jordy J S Kiewiet 1, Oddeke van Ruler, Marja A Boermeester, Johannes B Reitsma
Magazine: BMC Surgery 2013 Jul 19
Link: https://doi.org/10.1186/1471-2482-13-28
Verslagen
Eindverslag
In totaal werden 28 stimulerende en 25 belemmerende factoren voor het gebruik van de on demand (OD) strategie geformuleerd. Het ranken van deze factoren door de expert panels resulteerde in een enquête bestaande uit 10 stellingen en bijbehorende interventies. Een totaal aantal van 301 enquêtes werd ingevuld door chirurgen, intensivisten, radiologen, en chirurgische en IC-assistenten. Interviews met verschillende specialisten leverden veel aanvullende informatie op.
De keuze voor een geplande relaparotomie strategie is volgens de experts niet vanwege logistieke redenen omdat in een ziekenhuis de mogelijkheid ontbreekt om op elk moment te kunnen opereren (VAS 1.0). Gebrek aan de beschikbaarheid van adequate beeldvorming en expertise van een interventieradioloog (VAS 8.0) en onvoldoende kennis van de literatuur bij specialisten (VAS 6.0) werkt wel een geplande relaparotomie (PR) in de hand. Bovendien is men bang voor de risico's van te lang wachten in de OD strategie (VAS 7.0). De interventies die bij deze stellingen als oplossing werden gekozen, waren voornamelijk organisatorisch en professioneel van aard. De meest frequent gekozen interventies waren multidisciplinaire bespreking van patiënten (55%) o.a. om de radiologie faciliteiten ten volste te kunnen benutten, intensievere monitoring om het vertrouwen in OD te bevorderen (74%), en het opstellen van een protocol of richtlijn (45%) om de kennis van beschikbare literatuur te bevorderen en uit te dragen.
Subgroepanalyse toonde dat meer specialisten in perifere (62%) en STZ-ziekenhuizen (59%) behoefte hebben aan multidisciplinaire bespreking van deze patiënten dan specialisten in academische centra. Verwijzing en centralisatie van zorg is een interventie die met name wordt gekozen door academische specialisten. Chirurgen zijn het minst voorstander van centralisatie van zorg. Alle specialisten, onafhankelijk van type ziekenhuis of type specialist, zien een richtlijn of protocol als de ideale manier om kennis te bevorderen. Subgroepanalyse van PR gebruikers vergeleken met niet-PR gebruikers liet geen significante verschillen zien in implementatie interventie van voorkeur.
De meest geschikte implementatiestrategie is het gebruik van een flexibele klinische richtlijn die tenminste richting geeft aan de multidisciplinaire bespreking van patiënten, in de toekomst mogelijk aangevuld met een centraal expert panel. Flexibel betekent in dit verband 'niet-rigide', dat wil zeggen rekeninghoudend met de diverse presentatie en beloop van dit type patiënten. Tevens dient een beschrijving van de uitvoering van intensieve monitoring te worden opgenomen in de richtlijn. Er werd door ons als steun voor de besluitvorming en instellen van het niveau van monitoring een beslisregel ontwikkeld. Deze beslisregel is intern gevalideerd maar behoeft nog verdere externe validatie. Een richtlijn kan leiden tot een verdere daling van mortaliteit en morbiditeit, wanneer de OD strategie daarmee landelijk vaker wordt ingezet dan nu het geval is. Naast de positieve effecten voor de patiënt wordt een direct effect op de zorgconsumptie verwacht. Naar analogie met de resultaten van de kosten analyse van de RELAP-trial zal een betere implementatie van de OD strategie naar alle waarschijnlijkheid leiden tot een substantiële kostenbesparing.
Samenvatting van de aanvraag
Secondary peritonitis is caused by a breach in the continuity of the gastrointestinal tract associated with a high mortality (30%). It is a condition that many healthcare professionals in all types of hospitals will encounter on a regular basis, since there are several thousands of cases in the Netherlands every year. The treatment is a highly multidisciplinary act where surgery forms the cornerstone. A randomized clinical trial (RELAP trial, ZonMW grant 645-02-028) showed that relaparotomy on demand (ROD) should be favoured above planned relaparotomy (PR) after the initial laparotomy. There were substantial significant differences in favour of the on-demand strategy with respect to the total number of relaparotomies, ICU and hospital stay. This resulted in significant reduction in costs of €17,664 per patient for the ROD strategy compared to PR. Although surveys show an increase in the use of ROD, the PR strategy is still adhered, leading to non-optimal care and unnecessary high costs. A systematic analysis of factors hindering and supporting implementation of ROD is essential prior to the development of tailored implementation strategies. The problem analysis consists of six phases in which the Delphi-technique is incorporated. An expert panel formulates and ranks hindering and supporting factors. Next, a focus group formulates possible interventions geared at the top ranked factors. The factors proposed by the study group based on the expertise in the field will at least be considered in the ranking, just as the accompanying interventions. In the third phase a questionnaire is developed, containing the ranked hindering and promoting factors and the accompanying interventions. In phase four a systematic survey will be conducted in 20 hospitals (400 respondents) of varying size and expertise by filling in the developed questionnaire on location. The questionnaires will be analyzed to quantify and definitely rank the formulated factors and the accompanying interventions that can be incorporated in implementation strategies. In the final phase tailored implementation strategies will be developed based on these results. After evaluation of these intervention strategies in a future implementation study, the recommended intervention strategy could be transformed into a guideline on how to conduct the ROD strategy and optimize the implementation of ROD. Samenvatting Secundaire peritonitis wordt veroorzaakt door een perforatie of ontsteking van het maagdarmkanaal welke wordt geassocieerd met een hoge mortaliteit (30%). Aangezien er in Nederland jaarlijks duizenden gevallen per jaar zijn, is dit een aandoening die menig professional in elk type ziekenhuis regelmatig tegenkomt. De behandeling is uitermate multidisciplinair, waarbij chirurgie de hoeksteen van de behandeling is. Een gerandomiseerd onderzoek (RELAP studie, ZonMW subsidienr 645-02-028) heeft laten zien dat de relaparotomie on demand (ROD) strategie de voorkeur heeft boven de geplande relaparotomie (PR) strategie nadat de initiële laparotomie is gedaan. Er waren substantiële en significante verschillen in het voordeel van de ROD strategie op het gebied van het aantal relaparotomieën, de opnameduur op de ICU en de totale opnameduur in het ziekenhuis. Dit resulteerde in een significante kostenbesparing van €17.664 per patiënt. Ondanks dat in enquetes een toename van het gebruik van ROD te zien is, wordt (ook) de PR strategie nog steeds gebruikt. Dit leidt tot suboptimale zorg en onnodig hoge kosten. Een systematische analyse van belemmerende en stimulerende factoren bij de implementatie van ROD is essentieel voordat er een op maat gemaakte implementatiestrategie ontwikkeld kan worden. De probleemanalyse bestaat uit zes fasen waarin de Delphi methode is opgenomen. Een expert panel fomuleert en rangschikt belemmerende en stimulerende factoren. Vervolgens formuleert een focusgroep mogelijke interventies gericht op de belangrijkste factoren. Enkele factoren die voorgesteld worden door de studiegroep op basis van de expertise in het veld zullen in ieder geval meegenomen worden in de rangschikking, net zoals de bijbehorende interventies. In de derde fase zal een vragenlijst worden ontwikkeld met de gerangschikte belemmerende en stimulerende factoren en de bijbehorende interventies. In fase vier zal een systematische enquete worden afgenomen onder 400 respondenten in 20 ziekenhuizen, van wisselende grootte en expertise. De vragenlijsten worden geanalyseerd om de bepalende factoren en de bijbehorende interventies definitief te kwantificeren en te rangschikken. In de laatste fase worden op basis van deze resultaten interventie strategieën op maat ontwikkeld. Na evaluatie van de interventiestrategieën in een toekomstige studie kan een aanbevolen interventiestrategie geformuleerd worden die omgevormd kan worden tot een richtlijn om ROD uit voeren en zo de implementatie van de ROD strategie te optimaliseren.