Transmurale Zorgbrug: op weg naar integrale zorg voor kwetsbare ouderen: de route tussen ziekenhuis en thuis. Samenwerking tussen ziekenhuis en thuiszorgorganisaties in de regio Apeldoorn.

Het doel van dit project is het voorkomen van functionele achteruitgang bij kwetsbare ouderen tijdens en na ziekenhuisopname, het verminderen van de sterfte binnen de eerste 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis en verminderen van heropname door implementatie van Transmurale Zorgbrug©.

Voor kwetsbare ouderen wordt in het ziekenhuis extra diagnostiek verricht naar problemen die het zelfstandig functioneren bedreigen (depressie, ondervoeding, duizeligheid, onduidelijkheid over medicatie). Met de patiënt wordt dit verwerkt in een zorgplan dat doorloopt in de thuissituatie. De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt in het ziekenhuis voor een gestructureerde (warme) overdracht. Het uiteindelijk resultaat is:

• een transmurale Zorgbrug met bewezen effect op mortaliteit en heropname;
• verbeterde kennis en vaardigheden ten aanzien van het voorkomen van functieverlies bij verpleegkundigen én artsen binnen en buiten het ziekenhuis;
• meer regie bij patiënt en mantelzorger (heeft zelf de problemen geprioriteerd en een bijdrage in de oplossing bepaald).