Het doel van dit project is het voorkomen van functionele achteruitgang bij kwetsbare ouderen tijdens en na ziekenhuisopname, het verminderen van de sterfte binnen de eerste 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis en verminderen van heropname door implementatie van Transmurale Zorgbrug©.
Voor kwetsbare ouderen wordt in het ziekenhuis extra diagnostiek verricht naar problemen die het zelfstandig functioneren bedreigen (depressie, ondervoeding, duizeligheid, onduidelijkheid over medicatie). Met de patiënt wordt dit verwerkt in een zorgplan dat doorloopt in de thuissituatie. De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt in het ziekenhuis voor een gestructureerde (warme) overdracht. Het uiteindelijk resultaat is: