Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

BACKGROUND: With an ageing population, older persons become a larger part of the hospital population. The incidence of delirium is high in this group, and experiencing delirium has major short- and long-term sequelae, which makes prevention crucial. During delirium, a disruption of the sleep-wake cycle is frequently observed. Melatonin plays an important role in the regulation of the sleep-wake cycle, so this raised the hypothesis that alterations in the metabolism of melatonin might play an important role in the development of delirium. The aim of this article is to describe the design of a randomised, placebo controlled double-blind trial that is currently in progress and that investigates the effects of melatonin versus placebo on delirium in older, postoperative hip fracture patients.

 

METHODS/DESIGN: Acutely hospitalised patients aged 65 years or older admitted for surgical repair of hip fracture are randomised (n=452) into a treatment or placebo group. Prophylactic treatment consists of orally administered melatonin (3 mg) at 21:00 h on five consecutive days. The primary outcome is the occurrence of delirium, to be diagnosed according to the Confusion Assessment Method, within eight days after start of the study medication. Secondary outcomes are delirium severity, measured by the Delirium Rating Scale; duration of delirium; differences in subtypes of delirium; differences in total length of hospital stay; total dose of antipsychotics and/or benzodiazepine use during delirium; and in-hospital complications. In the twelve-month follow up visit, cognitive function is measured by a Mini-Mental state examination and the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly. Functional status is assessed with the Katz ADL index score (patient and family version) and grip strength measurement. The outcomes of these assessments are compared to the outcomes that were obtained during admission.

 

PRELIMINARY RESULTS

Preliminary analyses show that melatonin does not prevent the occurence of delirium, however in the melatonin group the number of patients suffering from delirium with a duration longer than two days was significantly lower.

 

DISCUSSION: The proposed study will contribute to our knowledge because studies on the prophylactic treatment of delirium (symptoms) with long term follow up remain scarce. The results may lead to a prophylactic treatment for frail older persons at high risk for delirium that is safe, effective, and easily implementable in daily practice.

 

 

TRIAL REGISTRATION: Dutch Clinical Trial Registry: NTR1576.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Probleem

Jaarlijks krijgen 75.000 tot 100.000 Nederlandse ziekenhuispatienten t emaken met een delirium. Een delirium of delier is een ernstige neuropsychiatrische aandoening en wordt gekarakteriseerd door een acuut begin, stoornissen in de aandacht en een wisselend bewustzijn. Ook is er vaak sprake van hallucinaties, angst, onrust en wanen. Het doormaken van een delirium is sterk belastend voor de patiënt. Patiënten met een delirium hebben een hoger risico op een langer verblijf in het ziekenhuis, op opname in het verpleeghuis, op functieverlies en op sterfte ten opzichte van patiënten zonder delirium. Zowel het voorkomen van een delirium als het tijdig herkennen en starten met de behandeling is daarom essentieel.

 

Oplossing

De verwachting was dat het preventief gebruik van melatonine-supplementen (een neuro-endocrien hormoon dat een belangrijke functie heeft in het reguleren van het circadiane ritme) een positief effect heeft op het voorkomen van postoperatief-delier of op de ernst/duur van het delier. Daarnaast is een objectieve registratie met bewegingssensoren een mogelijke oplossing voor het vroegtijdig herkennen van een delier.

 

Doelgroep

Kwetsbare ouderen patiënten die acuut in het ziekenhuis worden opgenomen in verband met een niet-geplande operatie van hun heupfractuur.

 

Aanpak

Er is een gerandomiseerde en voor placebo gecontroleerde studie uitgevoerd naar het effect van melatonine. Na toestemming van de patiënt voor deelname aan het onderzoek is bij 271 patiënten gedurende 5 dagen 3 mg melatonine gegeven, 271 andere patiënten hebben een placebo ontvangen gedurende 5 dagen. Als patiënten delirant werden dan zijn de ziekenhuisprotocollen voor medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling van een delier gevolgd , ongeacht in welke groep patiënten vallen. Registratie van bewegingspatronen (een signaal voor eventuele onrust) vond op twee verschillende manieren plaats. Het betrof een actometer om de pols en een sensor die onder de matras lag. De twee methoden zijnn bij 40 patiënten uitgeprobeerd . Na afloop van de studie worden de bewegingspatronen geanalyseerd en zullen de patronen van patiënten met en zonder delier worden vergeleken.

 

Voorlopig resultaat/op te leveren producten

Dit onderzoek heeft veel gegevens opgeleverd . Het blijkt dat melatonine niet in staat is een delirium te voorkomen. Wel lijkt de voorlopige analyse er op te wijzen dat melatonine de kans op een langer delirium (langer dan 2 dagen) aanzienlijk verkleind.

 

De wetenschappelijke resultaten van het onderzoek zullen in (inter)nationale publicaties en op congressen gepresenteerd worden aan wetenschappers en aan samenwerkingspartners van de ouderennetwerken. De bevindingen zullen worden samengevat en verspreid onder ouderen en hun mantelzorgers. Er zal sterk worden aangedrongen op implementatie van deze resultaten in richtlijnen en protocollen.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

MAPLE studie staat voor Melatonin Against PLacebo in Elderly persons. Het is een klinische studie die loopt vanaf de afdeling Geriatrie in het AMC en Tergooiziekenhuizen. Het is een RCT, dat wil zeggen een randomised controlled trial. Met dit soort onderzoeken kan worden onderzocht of een bepaald geneesmiddel werkzamer is dan placebo (neppil). Wij onderzoeken of melatonine een delier kan voorkomen bij patiënten van 65 jaar en ouder, die zijn opgenomen in het ziekenhuis wegens een heupfractuur. Een delier is een vorm van plotseling ontstane verwardheid. Het wordt uitgelokt door een onderliggende ziekte en kan dus optreden bij mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen. Ouderen hebben hier een groter risico op. Vroeger dachten we dat een delier altijd tijdelijk was maar tegenwoordig weten we dat het bij een klein aantal van de patiënten lang kan duren en bovendien ernstige gevolgen kan hebben voor de lange termijn zoals een verhoogde kans op opname in een verpleeghuis, een verhoogde kans op het ontwikkelen van een dementie en een verhoogde kans op overlijden. Kortom, het is de moeite waard om te zoeken naar een interventie die een delier kan voorkomen.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De studie is ‘dubbel blind’, dat wil zeggen dat zowel het onderzoeksteam als de patiënten niet weten of ze melatonine of placebo krijgen. Pas als de laatste patiënt de studie heeft afgerond kunnen we de blindering doorbreken en de uitkomsten analyseren. Op dit moment loopt de studie op volle sterkte. Intussen worden aspecten van kwalitatief goede delirium zorg meegenomen en het VMSzorg thema; de kwetsbare patient, wordt geïmplementeerd.

Wanneer de resultaten bekend zijn zullen er wetenschappelijke publicaties over de data komen. Over de resultaten zullen voordrachten worden gehouden op internationale en nationale congressen en bijeenkomsten. De resultaten zullen in de Programma groep worden besproken en zo zullen betrokken partijen waaronder de ouderen zelf kennis nemen van de resultaten. De resultaten zullen in het AMC en in het Regionaal Trauma Overleg worden besproken en wellicht tot nieuw beleid aanleiding geven. Tevens zullen de resultaten worden besproken in KOZ (Kring Ouderenzorg Zuid-oost) en publicaties en voordrachten voor de verschillende doelgroepen zullen worden gehouden in de andere netwerken en in de herstelzorgprojecten. Ook zullen de resultaten worden aangeboden aan media die door de doelgroep zelf geraadpleegd worden zoals PLUS Magazine en dagbladen.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Een delirium (delier) of acute verwardheid, is de meest voorkomende complicatie bij acuut in het ziekenhuis opgenomen ouderen; zo ontwikkelt 40%-50% van de kwetsbare ouderen die acuut een chirurgische ingreep krijgt ten gevolge van een heupfractuur een delirium. In totaal betekent dit jaarlijks ongeveer 100.000 oudere delirante patiënten (70-plus)in Nederlandse ziekenhuizen waarvan 15.000 met een heupfractuur.

 

In 2005 constateerde een opzienbarende rapport van de Inspectie voor Volksgezondheid dat een ziekenhuisbreed beleid over het delirium ontbrak en de Nederlandse ziekenhuizen geen kennis hadden over de omvang van het probleem. Daarnaast was er te weinig protocollering van de zorg aan delirante patiënten en werd aanbevolen dat de ketenzorg voor deze groep patiënten sterk moest verbeteren.

 

Delirium of delier is een ernstige neuropsychiatrische aandoening en wordt gekarakteriseerd door een acuut begin, stoornissen in de aandacht en een wisselende bewustzijn. Ook is er vaak sprake van hallucinaties, angst, onrust en wanen. Het doormaken van een delirium is sterk belastend voor de patiënt. De start van de behandeling wordt vaak belemmerd doordat een patiënt in zijn wisselende bewustzijn zijn infuus verwijderd met medicatie, uit bed valt en letsel kan oplossen. Patiënten met een delier hebben een hoger risico op een langer verblijf in het ziekenhuis, op opname in een verpleeghuis, op functieverlies, en op sterfte ten opzichte van patiënten zonder delier. Het tijdig herkennen en starten met behandelen is dan ook essentieel. De eerste keus medicamenteus behandelen van een delier is het antipsychoticum haloperidol. De laatste tijd echter is duidelijk geworden dat het hiermee behandelen van acuut zieke kwetsbare ouderen de kans op cerebro- en cardiovasculaire sterfte verdrievoudigd.

 

Het ontstaansmechanisme van een delier is onbekend. Verschillende mechanismes zijn gesuggereerd waaronder verstoringen in neurotransmitter systemen en verhoogde cytokine concentraties. Het krijgen van een delier hangt samen met een combinatie van factoren, zoals leeftijd, medicijngebruik, infectieuze ziekte, operatieve ingreep, of te weinig slaap. Maar ook melatonine, een neurohormoon dat cyclisch wordt uitgescheiden door de epifyse en hierdoor een belangrijke functie heeft in het reguleren van het circadiane ritme, zou een rol spelen bij het ontstaan van een delier. In eerdere onderzoeken is aangetoond dat er tijdens een delier er sprake is van een verstoorde melatonine huishouding. Uit andere studies blijkt dat bij ernstig zieke patiënten met slaap-stoornissen en een verstoorde melatonine huishouding suppletie van melatonine een gunstig effect had op de slaap. Dit effect zou zeer wel ook aanwezig kunnen zijn bij patiënten met een delier. Melatonine is een veilig middel waarvan geen schadelijke gevolgen bekend zijn. In studies bij kwetsbare patiënten met dementie werden geen bijwerkingen gevonden terwijl hun dag-nachtritme verbeterde.

 

Het doel van het voorgestelde onderzoek is te bestuderen wat het effect is van melatoninesuppletie op het voorkomen van postoperatief delier in kwetsbare oudere patiënten die acuut in het ziekenhuis worden opgenomen in verband met een niet geplande operatie van een heupfractuur.

Tot op heden zijn er nauwelijks studies bekend over preventie van het postoperatieve delier. Het profylactische gebruik van haloperidol is, zo blijkt uit een recente Cochrane review, niet werkzaam. Het hier voorgestelde onderzoek zou een veilige en effectieve profylactische behandeling van het delier kunnen betekenen bij een groep kwetsbare ouderen. Tijdig herkennen en beginnen met behandeling van een delirium is vanuit patiëntenperspectief uiteraard essentieel. Maar het voorkomen van een delirium zou een nog grotere winst betekenen voor de patiënt, familie en voor zorgverleners.

Onderzoeksopzet: Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo gecontroleerde studie.

Onderzoekspopulatie: 340 patiënten, >65 jaar, acuut opgenomen in het ziekenhuis voor chirurgische behandeling van een heupfractuur.

Interventie: Na informed consent worden patiënten gerandomiseerd voor behandeling met melatonine 3 mg of placebo voor 5 opeenvolgende dagen.

Primaire eindpunt: het voorkomen van postoperatief delier, gediagnosticeerd binnen 8 dagen na operatie.

Secundaire eindpunten: ernst en duur van het delier, de gebruikte hoeveelheid haldol en benzodiazepines tijdens het delier en het aantal ziekenhuiscomplicaties. Door objectieve observaties met bewegingssensoren zal worden onderzocht of deze een delirium eerder detecteren dan klinische observaties. Tevens zal worden gekeken naar de mate van functieverlies en verlies van zelfredzaamheid.

 

Dit onderzoeksvoorstel dat aansluit bij transitievoorstel T2, thema “Acute zorg” van KOZ, beoogt een veilige strategie te ontwikkelen tbv preventie van postoperatief delirium en vroegtijdige herkenning van delirium. Dit ter verbetering van de langetermijn uitkomsten van kwetsbare ouderen.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website