Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Tijdens het transitie-experiment PGO/SamenOud hebben de projectleiders en onderzoekers, samen met de stakeholders (relevante aanbieders en financiers van welzijn en zorg) het nieuwe zorgmodel SamenOud ontwikkeld, gerealiseerd en geëvalueerd. SamenOud realiseert vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg voor alle thuiswonende ouderen van 75-jaar en ouder. Daarvoor werden het CCM en de KP-Triangle vertaald naar de Nederlandse situatie en gespecificeerd voor thuiswonende ouderen. SamenOud werd gerealiseerd voor ±1500 ouderen geregistreerd in 15 huisartspraktijken in de gemeenten Stadskanaal, Veendam en Pekela.

 

VOORLOPIGE RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK

De voorlopige resultaten van het onderzoek laten zien dat, na 12 maanden, SamenOud zorg- en begeleiding het aantal en de ernst van de ervaren gezondheidsproblemen afnemen, de zelfredzaamheid en het welbevinden van ouderen toenemen, de zorgintensiteit afneemt en de kwaliteit van zorg toeneemt. De stijging in zorgkosten is na 12 maanden in de SamenOud-groep gelijk aan de stijging van kosten in de groep ouderen die gebruikelijke zorg ontvangt.

Bij het afronden van het transitie-experiment zijn nog niet alle resultaten van de RCT bekend. De analyse van de effecten op complexiteit van zorgbehoeften en de kosteneffectiviteit worden de komende maanden verwacht.

 

TOEPASBARE RESULTATEN

Toepasbare resultaten van het transitie-experiment zijn:

1. De vragenlijsten voor screening (Intermed_E_SA en de Groningen Frailty Index) met handleiding voor triage naar de risicoprofielen Robuust, Kwetsbaar en Complexe zorgbehoeften.

2. De handleiding en evaluaties voor het ‘Zelfmanagement support en preventie programma’ voor de ouderen

3. Het tweejarige trainingsprogramma ’Anders denken, anders doen’ voor de leden van de Ouderenzorg Teams, en trainingen voor projectleiders en professionals

4. De functie-analyse voor de SamenOud casemanagers

5. Een goed functionerend en gebruiksvriendelijk Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) /Zorgbeheer dat goed aansluit op de integrale werkwijze van het Ouderenzorg Team, waarin alle protocollen en richtlijnen met verdiepingsvragenlijsten opgenomen en goed toegankelijk zijn

6.De Geriatric ICF Core Set, de SamenOud-anamnese met 29 relevante onderwerpen voor thuiswonende ouderen

7. De U-care toolkit geïntegreerd in de SamenOud-anamnese in het EOD

8. Het Zorgleefplan met mogelijkheid tot Goal Attainment Scoring

9. De Patient Assessment of Integrated Elderly Care (PAIEC) vragenlijst voor ouderen voor de evaluatie van de ervaren kwaliteit van integrale zorg

10. De Assessment of Integrated Elderly Care (AIEC) vragenlijst voor de professionals in de Ouderenzorg Teams voor de evaluatie van de kwaliteit van de integrale zorg

11. De Partners in Health – Older Adults (PIH-OA) vragenlijst voor het meten van zelfmanagement kennis en gedrag van ouderen.

12. Het boek SamenDoen, een verslag van SamenOud in de praktijk

13. De business case SamenOud

 

BELANGRIJKSTE CONCLUSIES

Het nieuwe zorgmodel SamenOud blijkt goed toepasbaar in de praktijk, en wordt positief gewaardeerd door ouderen en stakeholders. De voorlopige resultaten van het onderzoek laten zien dat de verwachtingen grotendeels bevestigd konden worden (de komende tijd komen meer resultaten van de RCT beschikbaar). Ook blijkt er een breed politiek draagvlak te bestaan voor SamenOud.

Het integrale zorgmodel leidde de afgelopen jaren onder andere tot veranderingen in organisaties die zich niet beperkten tot de leden van de Ouderenzorg Teams, tot samenwerkingsverbanden tussen stakeholders, en tot (in elk geval tijdelijke) veranderingen in de financiering van zorg en begeleiding: integrale financiering met DBCs die aansluiten bij de risicoprofielen van SamenOud in plaats van DBCs die aansluiten bij medische diagnoses.

Er zijn voldoende hulpmiddelen ontwikkeld om SamenOud op andere locaties te starten. Deze werden (deels) ontwikkeld en getest tijdens de implementatie van SamenOud in Zuidoost Drenthe waar in het najaar van 2014 dertien huisartspraktijk en 1400 ouderen van start gingen met SamenOud.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Tijdens de slotconferentie (11 februari 2015) van het transitie-experiment PGO / SamenOud presenteerden de onderzoekers de (voorlopige) resultaten van diverse onderzoeken naar de impact van SamenOud. Deze resultaten laten zien dat de verwachtingen in belangrijke mate bevestigd kunnen worden.

 

MEER ZELFREDZAAMHEID EN WELBEVINDEN

Na één jaar SamenOud ervaren ouderen minder gezondheidsproblemen (afname van het aantal ervaren gezondheidsproblemen met 53%), en de nog bestaande problemen worden als minder ernstig ervaren (afname ernst met 13,3%). De gezondheidstoestand van deze ouderen blijft gelijk aan die van ouderen die de gebruikelijke zorg kregen. Blijkbaar hadden ouderen door de begeleiding van de Ouderenzorg Teams minder last van de gevolgen van het ouder worden.

Uit interviews met ouderen (kwalitatieve studie) blijkt ook dat het welbevinden van deze ouderen door SamenOud toegenomen is. Ouderen vertelden dat zij door de begeleiding van de Ouderenzorg Teams een gevoel van geborgenheid en veiligheid, en meer eigen regie over hun leven ervaren. Ook de SamenOud-dagen en andere activiteiten ondersteunen ouderen bij het blijven voeren van de eigen regie. SamenOud ondersteunt ouderen in het vertrouwen (langer) thuis te kunnen blijven wonen.

 

MEER KWALITEIT VAN ZORG EN BEGELEIDING

SamenOud heeft een duidelijk effect op de ervaren kwaliteit van zorg. Uit de RCT werd duidelijk dat de ouderen in de ‘SamenOud-groep’ de kwaliteit van zorg als beter ervaren dan ouderen die de gebruikelijke zorg kregen. Dit was het geval voor de SamenOud-groep als geheel. Het verschil zat vervolgens voornamelijk bij de ouderen met het profiel Kwetsbaar. Al eerder bleek uit interviews met de SamenOud-casemanagers dat zij door het langdurige contact met de ouderen beter in staat zijn aan te sluiten bij de behoeften van de oudere en gezondheidsproblemen beter kunnen voorkomen.

 

KOSTEN BLIJVEN GELIJK

Het effect van SamenOud op het zorggebruik en de kosten werd onderzocht in een kostenonderzoek gekoppeld aan de RCT. De verwachting was dat SamenOud kosten zou besparen. Dat blijkt (nog) niet het geval. De toename in de totale kosten voor de zorgverzekering, zorgkantoor en gemeente (Wmo) in de SamenOud-groep is na één jaar SamenOud gelijk aan de toename in de groep die de gebruikelijke zorg ontvangt. Hierbij is rekening gehouden met de kosten voor uitvoering van SamenOud. Waarschijnlijk is een jaar te kort om een effect op de kosten te kunnen aantonen.

Conclusie is dat er sprake is van doelmatige zorg: meer kwaliteit voor dezelfde kosten. Dat is een belangrijk resultaat.

 

Meer informatie: Op de website www.samenoud.nl staat een factsheet met de resultaten.

 

NIEUWE MEETINSTRUMENTEN

Niet opgenomen in de doelstellingen van het projectplan was het ontwikkelen van valide, betrouwbare en sensitieve meetinstrumenten voor het evalueren van de impact van integrale zorg- en begeleiding. Vanwege het ontbreken van dit type meetinstrumenten werd een aantal nieuwe meetinstrumenten ontwikkeld en gevalideerd:

- De ICF-anamnese, gebaseerd op een selectie van onderwerpen uit de Internationale Classificatie voor het menselijk functioneren (gepubliceerd)

- De Patient Assessment of Integrated Elderly Care (PAIEC), voor het evalueren van de ervaren kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de oudere (geaccepteerd voor publicatie)

- De Assessment of Integrated Elderly Care (AIEC), voor het evalueren van de mate van integrale zorgverlening uit het perspectief van de professionals (de leden van het Ouderenzorg Team) (geaccepteerd voor publicatie)

- De Partner in Health Scale for Older Adults (PIH-OA) voor het evalueren van de kennis en het zelfmanagement gedrag vanuit het perspectief van de oudere (in concept klaar).

- De Goal Attainment Scoring (GAS) in het zorgleefplan waarbij de mate waarin de gestelde doelen van de individuele oudere behaald worden geëvalueerd wordt. (artikel in voorbereiding)

 

IMPLEMENTATIE

Er is op meerdere locaties serieuze belangstelling voor realisatie van SamenOud. Daarbij wordt ondersteuning van het SamenOud-team op prijs gesteld.

Er zijn voldoende hulpmiddelen om SamenOud op andere locaties te starten. Deze werden (deels) ontwikkeld en getest tijdens de implementatie van SamenOud in Zuidoost Drenthe waar in het najaar van 2014 dertien huisartspraktijk en 1400 ouderen van start gingen met SamenOud.

 

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Dit transitie-experiment realiseert een nieuw zorgmodel voor ouderen, SamenOud, dat gebaseerd is op het Chronic Care Model.

In het nieuwe zorgmodel ontvangen alle thuiswonende 75-plussers van 15 huisartspraktijken in Oost-Groningen vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg en begeleiding van een Ouderenzorg Team. Dit team staat onder leiding van de huisarts en bestaat verder uit een specialist ouderengeneeskunde, een wijkverpleegkundige en een ouderenadviseur (van een welzijnsorganisatie). De intensiteit en duur van de begeleiding van de oudere wordt bepaald door een jaarlijkse screening.

Onderzoek moet aantonen of de complexiteit van de zorgbehoeften en de kwetsbaarheid van de ouderen afnemen, het welbevinden van de ouderen en de kwaliteit van zorg toenemen en de zorgkosten afnemen of tenminste gelijk blijven.

 

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de eerste 10 maanden heeft het programmateam het interventiejaar voorbereid. Een aantal resultaten:

- Voor het realiseren van 15 OuderenzorgTeams heeft het PGO-team, samen met Zorggroep Meander en Menzis een vergoeding ontvangen uit de NZa-beleidsregel NPO.

- Een web-based Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) werd gerealiseerd met daarin een anamnese, een zorgleefplan met de mogelijkheid voor Goal Attainment Scoring en voortgangrapportage, en een management module voor organisatie van de Ouderenzorg Teams en gegevensverzameling voor onderzoek. Dit EOD is van toepassing voor zorg aan ouderen, zowel intra- als extramuraal.

- Voor de anamnese binnen het EOD is een Delphi studie uitgevoerd om de meest relevante gezondheidsproblemen voor thuiswonende ouderen te selecteren. Deze studie resulteerde in de selectie van 31 onderwerpen.

- In de drie deelnemende gemeentes hebben de relevante organisaties een ‘Coördinatiepunt PGO’ opgericht, bestaande uit bestuurlijk verantwoordelijke vertegenwoordigers van deze organisaties. Zij fungeren als klankbordgroep voor het PGO-team, realiseren aanpassingen in de zorg, en bereiden structurele implementatie en financiering van SamenOud voor.

- In de Pilot PGO worden onderdelen van het nieuwe zorgmodel voorbereid en getest.

- Het opstellen van een communicatieplan en 'SamenOud huisstijl' en het maken van communicatiemateriaal, zoals folders en een website.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het aantal 65-plussers in Nederland stijgt. Dit wordt o.a. veroorzaakt door de stijging van de gemiddelde levensverwachting. Hoewel de levensverwachting stijgt, neemt het gemiddeld aantal jaren in goede gezondheid en zonder lichamelijke beperkingen, nagenoeg niet toe. Bijna een kwart van de 75-plussers heeft vier of meer chronische aandoeningen. Vooral na het 75e levensjaar stijgt het aantal mensen met complexe zorgbehoeften dat ondersteuning nodig heeft op meerdere gebieden, en neemt ook het beroep op professionele ondersteuning toe. Voor de oudere neemt - naast het organiseren van de ondersteuning bij de toenemende beperkingen - ook het aantal te volgen behandelingen toe als gevolg van de comorbiditeit. Ouderen moeten dit allemaal weten te organiseren en op elkaar af te stemmen.

 

Ons huidige zorgaanbod is vooral reactief ingericht op het oplossen van acute en kortdurende gezondheidsproblemen, en is (nog) niet in staat een goed antwoord te geven op langdurige complexe zorgbehoeften van ouderen. Een mogelijke oplossing biedt het Chronic Care Model (CCM). Het CCM heeft tot doel samenhangende proactieve en preventieve zorg te ontwikkelen voor chronisch zieken en ouderen. Het is een multidimensionaal model dat leidt tot een herontwerp van het zorgaanbod gericht op langdurige aandoeningen en beperkingen.

Het ultieme doel van het CCM is een goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt in interactie met een voorbereid en proactief team, waarbij het proces van anamnese, zelfmanagement support, optimaliseren van zorg en behandeling, en follow-up resulteert in hoogwaardige en bevredigende resultaten. Het CCM omvat vier, met elkaar samenhangende en inter-acterende, basisonderdelen: 1) Zelfmanagement Support, 2) Het creëren van teams van medische en niet-medische teamleden. 3) Ondersteuning in besluitvorming, en 4) Klinische informatie systemen. Deze vier basis onderdelen zijn geplaatst in de context van de maatschappelijke omgeving, de zorgaanbieders in de eerste- en tweedelijn, en het gezondheidszorgsysteem en het verzekeringsstelsel. De huisarts heeft een centrale positie in het CCM.

Het CCM model wordt ook toegepast in combinatie met de zgn Kaiser Permanente (KP) Triangle die uitgaat van drie te onderscheiden groepen chronische zieken of ouderen gebaseerd op de complexiteit van de zorgbehoeften. De intensiteit en duur van de begeleiding door een team wordt afgestemd op de mate van complexiteit van de zorgbehoeften van de patiënt.

 

Belangrijkste doelstelling van dit transitie-experiment is het realiseren van vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg waardoor de complexiteit van de zorgbehoeften van ouderen afneemt, het welbevinden toeneemt en de (overall) zorgkosten afnemen of minimaal gelijk blijven. Dit willen we bereiken met het transitie-experiment PGO door het - in onderlinge samenhang - realiseren van de vier basisonderdelen van het CCM in combinatie met de KP Triangle voor ouderen van 75 jaar en ouder in 10 à 12 huisartspraktijken in Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in Oost Groningen.

Aan het eind van het transitie-experiment moeten resultaten van onderzoek (RCT) inzicht geven in de effecten van het PGO op: de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van ouderen, het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, de belasting van de mantelzorgers, de kwaliteit van zorg, het zorggebruik en de kosten.

 

Resultaten van de pilot ‘Casemanagement voor 75-plussers met complexe zorgbehoeften’ zijn een duidelijke indicatie voor de potentiële effecten van het PGO. De pilot vond recent plaats in de praktijk van 2 huisartsen in Stadskanaal. Twintig ouderen (75+) met complexe zorgbehoeften ontvingen 6 maanden intensieve begeleiding van een casemanager, huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Dit team werkte nauw samen met o.a. thuiszorg, welzijn en gemeente, en paramedische diensten om te komen tot een integratie van het zorgaanbod op de terreinen Wonen, Welzijn en Zorg. Na 6 maanden waren de complexe zorgbehoeften bij 13 ouderen opgelost en bij 7 ouderen gelijk bleven.

 

Het PGO sluit aan bij twee projecten van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord: het transitie-experiment: ‘Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere’, en het implementatie project voor implementatie van de zelfmanagement cursussen GRIP en GLANS in Welzijns- en zorgorganisaties.

 

Het PGO is van het begin af aan goed ingebed in bestaande structuren, en is onderdeel van krachtige regionale ontwikkelingen. De pilot ‘Case management’ werd uitgevoerd in opdracht van het Programma Ouderenzorg (PO), een samenwerkingsverband tussen zorgverzekeraar Menzis, zorggroep Evean en het UMCG. Het PGO wordt uitgevoerd in één van de proefgebieden van het ‘Integraal Ouderenproject Oost Groningen’, een nieuw project van het PO. Zorgverzekeraar Menzis inventariseert de mogelijkheden voor integrale bekostiging van de ouderenzorg.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website