Projectomschrijving


Vroegsignalering van kwetsbaarheid en het voorkomen van acute ontsporingen zoals een ziekenhuisopname of SEH contact is een belangrijke taak van professionals in het medisch en sociaal domein. In acht gezondheidscentra is in de periode 2015 tot en met oktober 2017 het proactieve ouderenzorgprogramma Om U geïmplementeerd. Werken met Om U betekent dat er een eerste screening op de zorgdata uit het huisartsen informatiesysteem plaatsvindt waarbij kwetsbare ouderen van 60 jaar en ouder worden geïdentificeerd. Deze ouderen ontvangen de Groningen Frailty Indicator (GFI) vragenlijst thuis. De ouderen zie kwetsbaar zijn op de GFI ontvangen een uitgebreid geriatrisch assessment thuis van de verpleegkundige ouderenzorg (HBO opgeleid). Vervolgens wordt een individueel zorgplan opgesteld en worden zo nodig andere disciplines uit de zorg of uit het sociale domein ingezet. Doestellingen zijn: betere samenhang en kwaliteit van zorg aan thuiswonende ouderen, het voorkomen van acute ontsporingen en het bevorderen van de zelfredzaamheid waardoor ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen. Dit programma beoogt bij te dragen aan het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de coördinatie van zorg, uitblijven van verwijzingen, substitutie uit de 2e lijn, minder verpleeghuisopnamen.

Resultaten

In totaal waren 11973 patiënten van 60 jaar en ouder potentieel kwetsbaar op peildatum.
Vervolgens zijn 7201 (60.1%) potentieel kwetsbare ouderen aangeschreven en ontvingen de GFI vragenlijst. In totaal kwamen er 5086 GFI vragenlijsten retour wat neerkomt op een respons van 70.6%. De respons in de Om U trial was 40.5% (Bleijenberg et al, 2016). Het aantal patiënten dat kwetsbaar was op de GFI vragenlijst (een score van 4 of hoger) was 1867 (36.7%). Het project is geëvalueerd op een aantal procesindicatoren en eindpunten op patiëntniveau (dagelijks functioneren, kwaliteit van leven, zorgconsumptie.

De belangrijkste conclusies van dit project:
•    De tandem huisarts en wijkverpleegkundige is essentieel voor goede proactieve eerstelijns ouderenzorg.
•    Door het opzetten en implementeren van proactieve ouderenzorg komen kwetsbare ouderen tijdig in beeld doordat ze actief worden opgespoord middels de U-PRIM screening op basis van routinezorg data van de huisarts.
•    De Groningen Frailty Indicator (GFI) vragenlijst is eenvoudig te gebruiken en brengt de ervaren zorgbehoefte in kaart. De uitkomsten van de GFI komen niet altijd overeen met het beeld van de objectieve screening omdat vaak de psychosociale problematiek onvoldoende wordt gerapporteerd.
•    Proactieve ouderenzorg kan alleen succesvol worden uitgevoerd wanneer huisartsenpraktijken, wijkverpleging (thuiszorgorganisaties), sociaal domein (buurtteams/sociale wijkteams) goede samenwerkingsafspraken maken en een gedeelde visie hebben op de uitvoering van proactieve ouderenzorg eerstelijn.
•    Het realiseren van structurele financiering ten behoeve van proactieve ouderenzorg is niet gelukt in de projectperiode. Intensieve onderhandelingen met de zorgverzekeraar hebben niet geleid tot een structurele financiering in het kader van de zorgverzekeringswet, aanspraak huisartsenzorg. Voor de korte termijn is de oplossing om, in samenspraak met de thuiszorgorganisaties, te zoeken naar innovatieve financiering waarbij de aanspraak wijkverpleging in de zorgverzekeringswet gebruikt zou kunnen worden. Op de langere termijn zou door ontschotting van de verschillende aanspraken een structurele financiering gevonden kunnen worden.
Bereidheid van partijen om buiten de gebaande paden te werken is cruciaal om structureel proactieve zorg in te bedden en vorm te geven in de dagelijkse praktijk.

Meer informatie

Om U BeterOud

Ook interessant voor u

Themapagina Ouderen
Nieuwsbrief Ouderen
 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website