Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het project heeft in eerste aanvang (bij het eerste projectdeel) een goede werkwijze en structuur opgeleverd om kwetsbare ouderen vanaf thuis, in het ziekenhuis en na ontslag naar huis op een goede manier te begeleiden en in beeld te houden. Met de ontwikkelde overdrachtsformulieren, het stroomdiagram en de werkwijze met de samen vastgestelde interventies ligt er een potentieel zeer goed programma. Ook voor de scholing van medewerkers is een programma gemaakt en uitgevoerd. De implementatie van het geheel is niet naar wens tot stand gekomen, met name door capaciteitsproblemen en het ontbreken van een projectleider in de implementatiefase. Hiermee is de inhoud van het project niet verloren, integendeel, deze zal opnieuw in de regio worden opgepakt waarbij het capaciteitsprobleem en het projectleidingsprobleem zullen worden opgelost. Dit is echter niet binnen de duur van het project gelukt.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het is binnen de projectduur niet gelukt om de beoogde werkwijze te implementeren. Wel ligt er een goede inhoudelijk doorgesproken werkwijze en een aantal producten waar partijen het over eens zijn dat deze geïmplementeerd moeten worden. Er is commitment om dit buiten de projectduur en subsidie van ZonMw opnieuw met elkaar op te pakken. Alle producten die zijn opgeleverd zijn bij de afronding van het eerste projectdeel afgerond en zijn zichtbaar op BeterOud.nl.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Implementatie van elementen uit het Zorgprogramma Preventie en Herstel, de Transmurale Zorgbrug en het Walchers Integraal Zorgmodel.

 

In de regio worden de volgende verbeterpunten gesignaleerd voor geïntegreerde ouderenzorg. De ziekenhuiszorg in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) sluit onvoldoende aan bij de behoeften van de vergrijzende populatie. Informatiestromen tussen zorgprofessionals zijn onvoldoende geïntegreerd met als gevolg dat men de situatie van de oudere patiënt niet goed kent. De (na)zorg is nog onvoldoende afgestemd op de individuele behoeften van de oudere patiënt en de overdracht van thuis naar ziekenhuis en weer terug naar huis na ziekenhuisontslag kan beter worden georganiseerd.

 

Dit project streeft ernaar om in de regio Boven de Westerschelde een aantal opbrengsten vanuit eerdere NPO-projecten te implementeren: het Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (ZPH) met een element van de Transmurale ZorgBrug (TZB), hierbij rekening houdend met de couleur locale en aansluitend op bestaande praktijken in de regio, zoals het Walchers Integraal Zorgmodel (WIZ) in Walcheren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de volgende elementen:

 

Uit ZPH:

• Vroegtijdige identificatie van kwetsbare ouderen in het ziekenhuis op basis van een gevalideerd screeningsinstrument voor verhoogd risico op functieverlies.

• Casemanagement, voorbereiding triage-overleg door de wijkverpleegkundige (conform Transmurale Zorgbrug).

• Triage-overleg met o.a. afstemming met medisch specialismen.

• Integrated care op basis van de Goal Attainment Scaling (voor nadere beschrijving verwijzen we naar het ZPH-project).

• Inhoudelijk transmuraal ZPH-casemanagement naar eerste lijn of naar vervolgvoorzieningen als aanvullende opname noodzakelijk is door de wijkverpleegkundige (conform Transmurale Zorgbrug).

 

Uit Transmurale ZorgBrug:

• De inzet van een wijkverpleegkundige voor en na opname en bij triage.

 

Gekozen is elementen uit het NPO- project Transmurale ZorgBrug, in het bijzonder de inzet van de wijkverpleegkundige, in te bedden in het ZPH-implementatieproject. Het project Transmurale ZorgBrug laat goede resultaten zien waar het gaat om de rol van de wijkverpleegkundige.

 

Daarmee wordt ook aangesloten bij het in de regio ontwikkelde Walchers Integraal Zorgmodel (WIZ), waar beoogd is huisarts en wijkverpleegkundige een centrale rol te laten spelen in de zorg rondom de cliënt. Een adequate informatievoorziening is daarbij van eminent belang.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website