Verslagen

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het Herstelzorgprogramma: integrale functiegrichte zorg en bekostiging voor kwetsbare ouderen is een transitieproject. Het doel is de achteruitgang in zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname te minimaliseren en het herstel na ziekenhuisopname te versnellen en te verbeteren. De implementatie van het herstelzorg programma bestaat uit: verbetering van risicomanagement, ontwikkeling van multidisciplinaire instellingsoverschrijdende functiegerichte zorgpaden, verbetering van de borging van de geriatrische functie rondom de patiënt en het optimaliseren van transities.

2011 is vooral gebruikt om de interventies te doordenken en uit te werken. Uitgangspunt hierbij was dat de interventies overzichtelijk, herkenbaar en tot zichbare resultaten zou moeten leiden. De interventies betreffen het vaststellen van een regionale minimale overdrachtsset, de keuze van een digitaal transferinstrument, het ontwikkelen van een triageinstrument en het vaststellen van het screeningsinstrument kwetsbare ouderen. Naast de regiobrede interventies zijn er ook 4 deelprojecten opgestart. Alle deelnemende organisaties zijn betrokken bij minimaal één deelproject. Elk specialistisch geriatrisch team heeft een project ingediend op basis van de meest urgente problematiek.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Individuele Zorgpaden:

Om te komen tot individuele zorgpaden is vanuit het onderzoek de basis gelegd voor een werkbare beslisboom waarbij uitgegaan wordt van enkelvoudige en meervoudige interventies. Er is zorgvuldig geanalyseerd hoe een adverse event het best voorspeld kan worden met de informatie die met de vragenlijsten van het VMS wordt verzameld.

Op dit moment loopt de regionale discussie tussen de professionals hoe vanuit deze beslisboom tot individuele zorgpaden gekomen kan worden.

 

De patiënt centraal:

Herstelzorg vindt het belangrijk de ervaringen van patiënten mee te nemen in de verbeteringen. Naast de deelname van ouderen in de werkgroepen zijn twee focusgroepen gehouden met patiënten /vertegenwoordigers, onder leiding van een onafhankelijke gespreksleider. Dit projectonderdeel is ontwikkeld in nauwe samenwerking met de vertegenwoordigers van het Ouderenberaad en Zorgbelang. De ziekenhuiswerkgroepen bepalen welke verbeteracties vervolgens worden ingezet.

 

Regionale minimale overdrachtsset en digitalisering:

De regionale ziekenhuiswerkgroepen hebben een Minimale Overdrachts Set (MOS) samengesteld. Deze set bevat de informatie die voor de ontvangende partij gewenst is bij de overdracht van de patiënt. Doel van de MOS is de continuïteit van de patiënt te waarborgen in de keten van zorgverlening. Inmiddels is de MOS ingebouwd in een digitale applicatie welke in het voorjaar van 2012 wordt geïmplementeerd in de deelnemende instellingen.

 

Triage:

In eerste instantie is een beslisboom gemaakt waarmee op eenvoudige wijze het gewenste nazorgtraject kan worden bepaald, vervolgens is een checklist gemaakt en op een internetpagina geplaatst. Na het invullen van alle vragen geeft het instrument de gebruiker (op basis van de achterliggende beslisboom) de gewenste zorgvorm met eventuele adviezen.

 

Economische Evaluatie:

In de economische evaluatie is een controlegroep opgenomen. Middels deze controlegroep kunnen de ziekenhuiskosten worden afgezet tegen een achtergrond van de systeemverandering in de financiering binnen de ziekenhuissector. De evaluatie wordt uitgevoerd vanuit drie perspectieven: 1) het maatschappelijk perspectief, 2) het perspectief van de zorgverzekeraar, 3) het perspectief van de zorgaanbieder.

 

De deelprojecten:

In de keten van ieder ziekenhuis wordt een deelproject worden uitgevoerd gericht op de verbetering en versnelling van de herstelzorg van kwetsbare ouderen.

 

1. Deelproject Bronovo-Nebo

Uit een voorstudie binnen het Bronovo Ziekenhuis is gebleken dat de meest kwetsbare patiënten veelal via de spoedeisende hulp worden opgenomen. Door de complexe problematiek liggen deze patiënten vaak te lang in het ziekenhuis, hetgeen gepaard gaat met ernstige complicaties, zoals vallen. Het deelproject in de keten Bronovo-Nebo is gericht op de optimalisatie van het klinische proces voor deze specifieke patiëntengroep, waarmee zowel de kwaliteit van zorg kan worden verbeterd als een kostenbesparing kan worden gerealiseerd.

 

2. Deelproject Rijnland-Activite

In de keten Rijnland-Acitivite wordt een deelpoject opgezet wat zich richt op het ontwikkelen van een multidisciplinair instellingsoverschrijdend functiegericht zorgpad, gericht op de optimale zorg thuis na ziekenhuisopname van orthopedische kwetsbare patiënten. Doel van het project is dat alle interventies zich richten op een zelfstandig functioneren thuis. Hiermee wordt voorkomen dat deze groep patiënten niet alsnog in een ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingshuis wordt opgenomen.

 

3. Deelproject Diaconessenhuis Leiden, WWZ-Mariënstaete-Valent en GGZ Rivierduinen

In de keten Diaconessenhuis Leiden en VVT zorgaanbieder WWZ-Mariënstaete-Valent wordt een nieuwe afdeling opgezet en een behandelaanbod ontwikkeld ten behoeve van cliënten met een cognitieve beperking die moeten revalideren na een orthopedische of heelkundige ingreep in het Diaconessenhuis. Deze afdeling wordt een transitieafdeling waar cliënten ongeveer 3 maanden kunnen verblijven. In deze periode worden cliënten geobserveerd, gescreend, begeleid, verzorgd en behandeld door een zorg- en behandel-team wat toegerust is voor deze specifieke doelgroep.

 

4. Deelproject LUMC, Topaz en Rijnlands Revalidatiecentrum

In de keten LUMC-Topaz worden met name verbeteringen doorgevoerd in de CVA-keten en in de Heelkunde en Orthopedie-keten via de Schakelunit. Hiertoe wordt het bestaande zorgpad voor CVA zorg doorontwikkeld, wordt de triage, overdracht en communicatie tussen professionals en met de patiënt verbeterd en wordt de effectiviteit van de behandeling verbeterd.

Om te komen tot een snelle en goede implementatie van deze verbeteringen wordt een implementatieverpleegkundige ingezet.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Een ziekenhuisopname is voor veel ouderen een risicovolle gebeurtenis die vaak gepaard gaat met verlies aan zelfredzaamheid. Circa 30-60% van de ouderen heeft na ziekenhuisopname blijvend functieverlies en 20% wordt afhankelijk van zorg geleverd door de thuiszorg of in het verpleeghuis of verzorgingshuis. Ouderen met complexe problematiek (combinatie van somatische, fysieke en/of psychosociale problemen) hebben een groter risico op functieverlies. Het huidige gezondheidszorgsysteem is, mede door de wet- en regelgeving, marktwerking, en financiering, niet adequaat ingericht om ouderen met complexe problematiek de zorg te bieden die zij nodig hebben om hun zelfredzaamheid te behouden.

 

Dit transitie-experiment richt zich op kwetsbare ouderen van 65 jaar of ouder die worden opgenomen in het ziekenhuis. Dit project (HerstelZorgProgramma) richt zich op verbetering van de geriatrische functie in brede zin, de samenwerking en de communicatie tussen de verschillende disciplines en sectoren met als doel de achteruitgang in zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen na een ziekenhuisopname te minimaliseren en het herstel na ziekenhuisopname te versnellen en te verbeteren.

De implementatie van het HerstelZorgProgramma bestaat uit de volgende onderdelen:

 

1. Verbetering van risicomanagement

Door een trapsgewijze screening- en monitoringprocedure voor en tijdens ziekenhuisopname worden kwetsbare ouderen in een vroegtijdig stadium geïdentificeerd en kunnen proactief preventieve maatregelen genomen worden. Met behulp van screeningslijst (ISAR-Identification of Seniors at Risk) worden ouderen met een verhoogd risico op achteruitgang in functieverlies geïdentificeerd.

 

2. Ontwikkeling van multidisciplinaire, instellingsoverschrijdende functiegerichte zorgpaden

Bij de ontwikkeling van de zorgpaden zal onderscheid gemaakt worden tussen: a) de verschillende functies van zorg (voorzorg, medische zorg in het ziekenhuis, herstelzorg en nazorg), b)verschillende locaties en c) verschillende professionals. De precieze invulling van de zorgpaden is afhankelijk van de complexiteit van de zorgvraag van de oudere en het beloop van het herstel. We onderscheiden vier opties: standaard herstelzorgpad, licht herstelzorgpad, zwaar herstelzorgpad en een optie voor ‘bij voorkeur geen ziekenhuisopname’.

 

3. Verbetering van de borging van de geriatrische functie rondom de patiënt

Door het gezamenlijk ontwikkelen van de verschillende herstelzorgpaden worden de partners beter geïnformeerd over elkaars kennis en expertise (doorbreken van domeinstrijd) en kunnen afspraken worden gemaakt over elkaars verantwoordelijkheden ten aanzien van geriatrische zorg.

 

4. Optimaliseren van transities

Door vroegtijdige indicatiestelling en inzet van een onafhankelijk trajectbegeleider die de oudere begeleidt door het herstelproces en hoofdbehandelaar(s) adviseert inzake het inschakelen van professionals voor zorg (bijv. fysiotherapie, thuiszorg), verblijf in instelling, en/of woningaanpassingen, ontvangt de oudere op het juiste moment, op de juiste locatie, de juiste zorg.

 

Om de effecten en kosten van het HerstelZorgProgramma te kunnen evalueren wordt een voor-na vergelijking gemaakt van drie prospectieve patiëntencohorten die in verschillende periodes worden samengesteld. Ieder cohort heeft een rekruteringsperiode van 3 maanden. De doelgroep van deze cohorten zijn de ouderen van 65 jaar en ouder die worden opgenomen op de afdelingen orthopedie, neurologie, chirurgie, thorax-chirurgie, en urologie van drie ziekenhuizen in de regio. Op basis van het eerste cohort wordt een predictiemodel gemaakt dat een voorspelling geeft welke oudere een verhoogd risico heeft op verlies van zelfredzaamheid en biedt handvatten voor zorg.

 

Het HerstelZorgProgramma wordt stapsgewijs geïmplementeerd, te beginnen bij de groep ouderen van 75 jaar en ouder. Gestart wordt met planbare, electieve opnames. Vervolgens wordt de implementatie van het HerstelZorgProgramma stapsgewijs uitgebreid naar de acute opnames en vervolgens naar ouderen met een minder groot risico voor functieverlies. Door meting van de effecten (o.a. (I)ADL, en MDS van NPO) en kosten (m.b.v. data van zorgverzekeraar) op 3 en 12 maanden na ziekenhuisopname wordt de doelmatigheid op regelmatige tijdstippen bij ouderen met verschillende risicoprofielen vastgesteld. Op deze manier worden de kosten bewaakt en kan besloten worden de verdere implementatie van het HerstelZorgProgramma bij minder risicovolle patiëntenprofielen stop te zetten.

 

De gezamenlijke zorgpartners in Zuid-Holland Noord hebben de ambitie om met dit project het reeds jaren geleden gesignaleerde regionale probleem op een grootse en innovatieve manier te kunnen aanpakken. Er is expliciet commitment van de bestuurlijk vertegenwoordigers van zorginstellingen, zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid en de gemeentes. Het belang van dit transitie-experiment is bevestigd door de uitkomsten van de brainstormbijeenkomsten met het Ouderenberaad.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website