Mobiele menu

Relaparatomy in patients with abdominal sepsis

Projectomschrijving

Bij buikvliesontsteking raakt de buikholte ernstig ontstoken en kunnen orgaanfuncties uitvallen. Er vindt altijd eerst een acute buikoperatie plaats (laparotomie). De meest gebruikelijke vervolgbehandeling is herhaaldelijk opereren en spoelen van de buikholte. Dit is erg ingrijpend voor de patiënt en er is kans op complicaties. Onderzoekers van het AMC onderzochten deze ‘geplande relaparotomie’ met relaparotomie ‘op indicatie’; alleen een vervolgoperatie als de toestand van de patiënt slechter wordt of niet verbetert ). In ziekenhuizen met een uitgebreide Intensive Care Unit - blijkt deze terughoudende strategie effectief en veilig. Bij meer dan de helft van de patiënten (58%), die werden behandeld volgens de terughoudende strategie bleek geen heroperatie nodig. Deze patiënten liggen korter op de intensive care unit. Dit betekent lagere zorgkosten: ruim 15.000 euro per patiënt kan worden bespaard. ZonMw bekijkt momenteel samen met de onderzoeksgroep welke manieren er zijn om het toepassen van de nieuwe inzichten in de zorgpraktijk te vergemakkelijken.

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

Doel. Abdominale sepsis (secundaire peritonitis) gaat gepaard met een hoge mortaliteit (20-60%, gemiddeld 30%), langdurige ziekenhuisopname en een aanzienlijke (middel)lange-termijn morbiditeit. In Nederland worden ongeveer 3000 patiënten/jaar behandeld vanwege secundaire peritonitis. Chirurgie is de voornaamste pijler van de behandeling van abdominale sepsis. Ondanks het feit dat reeds in 1990 door de Europese Society of Infectious Diseases werd aangedrongen op een gerandomiseerde studie ter vergelijking van de effectiviteit van gangbare behandelingsstrategieën, is deze tot op heden niet verricht. Derhalve is de discussie nog steeds gaande of een meer aggressieve chirurgische strategie (geplande relaparotomie) te prefereren is of dat deze meer schade aanricht dan een meer terughoudende strategie (relaparotomie 'on demand'). Op klinische en pathofysiologische gronden kan een reductie in mortaliteit en ziekte-gerelateerde morbiditeit worden verwacht van de 'on demand' strategie in vergelijking met geplande relaparotomieën: (1) terugdringen van het aantal operaties per patient vermindert het risico op operatie-gerelateerde complicaties; (2) versterkte aktivatie van de ontstekingsreakties na relaparotomie draagt mogelijk bij tot persisteren van orgaandysfunktie en ontstaan van multi-orgaan falen; (3) met moderne CT scan technieken is een adequate en tijdige selectie van patiënten met restinfektie mogelijk; (4) een 'on demand' beleid biedt de mogelijkheid tot percutane (minimaal invasieve), CT-geleide drainage van abcessen. Of een relaparotomie 'on demand' strategie daadwerkelijk de klinische uitkomst van patiënten met abdominale sepsis verbetert, zal in een gerandomiseerde studie moeten worden onderzocht. Onderzoeksvraag. Vermindert relaparotomie 'on demand' in vergelijking met geplande relaparotomie bij patiënten met secundaire peritonitis het risico op een 180-dagen slechte uitkomst (dood of heropname/chirurgische interventie vanwege morbiditeit)? Overige onderzoeksvragen: vergelijking van de incidentie/prevalentie van (middel)lange-termijn morbiditeit, kwaliteit van leven, en 'quality-adjusted life years' (QALYs) tot 1 jaar follow-up, en de medische en indirekte kosten tussen de twee behandelingsstrategieën. Studie-opzet. Een gerandomiseerde, multicentrische (5 centra), klinische studie bij 234 patiënten met secundaire peritonitis. Randomisatie: blokrandomisatie na de index laparotomie met stratificatie voor ernst van de ziekte (APACHE II score bij aanvang: 11-20 of >20) en ziekenhuis. Follow-up periode voor het primaire eindpunt is 6 maanden. Voor de follow-up ten aanzien van de secundaire eindpunten is gekozen voor een periode van 1 jaar. Studiepopulatie/databronnen. Patiënten met een APACHE II score > 10 en peritonitis veroorzaakt door perforatie of infectie van een buikorgaan of ischaemie/necrose van (een deel van) de gastro-intestinale tractus of door postoperatieve complicaties (naadlekkage; niet-gelocaliseerde abcessen) waarvoor spoedlaparotomie. Interventie. Groep 1: geplande relaparotomie voor inspectie, drainage en peritoneale lavage iedere 36-48 uur na de indexoperatie tot negatieve bevindingen bij de laatste relaparotomie. Groep 2: relaparotomie na indexoperatie alleen bij verslechtering of uitblijven van vooruitgang (op basis van gedefinieerde klinische en radiodiagnostische criteria). Uitkomstmaten. Primair: dood ('all-cause' mortaliteit) of heropname/chirurgische interventie vanwege morbiditeit (volgens tevoren opgestelde definities) binnen 6 maanden na opname. Secundair: medium-term morbidity, dagen mechanische ventilatie, ICU- en ziekenhuisopnameduur, dagen buiten het ziekenhuis doorgebracht in 1 jaar, kwaliteit van leven, kosten-utiliteitenanalyse. Tertiair: economische evaluatie van medische en indirekte kosten (kosten-effectiviteitsanalyse). Power/data-analyse. T.a.v. het gecombineerde primaire eindpunt voor detectie (a) van een absolute reductie in mortaliteit van 10% en (b) bij overleven van een absolute reductie in heropname of chirurgische interventie van 10%: reductie van 44% naar 28% kans op 'poor outcome'. Benodigde sample size inclusief 5% afvallers (na inclusie) is 117 (111+6) patiënten per arm (power 0.80, a=0.05). Data-analyse: intention-to-treat vergelijking van beide armen met betrekking tot de primaire uitkomst. Aanvullende analyse is gericht op de secundaire uitkomsten. Economische evaluatie. Kosten-effectiviteitsanalyse van medische en indirect medische kosten geassocieerd met elk van de twee behandelingsstrategieën wordt verricht primair t.a.v. het primaire eindpunt op 180 dagen en secondair t.a.v. QALYs op middellange termijn (1 jaar follow-up). Volumemeting van kosteneenheden wordt deels verricht via het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS), aangevuld met prospectieve dataverzameling in CRFs en vragenlijsten. Er zal een simulatiemodel worden ontwikkeld welke (1) de sensitiviteit voor de eindpunten als ook de kostenparameters evalueert, en waarmee (2) extrapolatie naar de Nederlandse doelpopulatie wordt verricht. Tijdschema. De benodigde 234 patiënten worden binnen 2.5 jaar in 5 centra geïncludeerd (AMC en UMCU ieder minimaal 40 ptn/jaar, overige 3 centra ieder minimaal 15 ptn/jaar) en vervolgd met 6 maanden follow-up, complete database en eindrapportage. De voorbereidingen en pilot van de trial hebben al in eigen beheer plaatsgevonden. De uitbreiding tot 1 jaar follow-up voor eindrapportage van secundaire eindpunten zal in eigen beheer plaatsvinden.

Kenmerken

Projectnummer:
94502028
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2001
2005
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. M.A. Boermeester
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC