Implementatie van patientgestuurd cardiovasculair risicomanagement

Achtergrond: De omvang van de cardiovasculaire “burden of disease” rechtvaardigd forse investeringen in de optimalisering van de zorg. Naast curatieve zorg wordt hierbij in toenemende mate het belang van primaire en secundaire preventie genoemd. Preventie is relatief goedkoop en kan een belangrijke bijdrage geleverd aan het voortzetten van de daling in cardiovasculaire sterfte. De controle en behandeling van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico vindt vrijwel geheel plaats in de eerste lijn. Patiënten met een reeds doorgemaakte cardiovasculaire aandoening zijn voor een deel onder behandeling in de tweede lijn, maar er bestaan geen vaste afspraken tussen eerste en tweede lijn over de verantwoordelijkheid van deze zorg. De NHG Standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft richtlijnen voor primaire en secundaire preventie in de huisartspraktijk. Deze richtlijnen worden regelmatig niet (volledig) gevolgd. Enkele belangrijke knelpunten daarbij: de registratie van doelpatienten en hun cardiovasculaire profiel is vaak onvolledig; structurele samenwerking en goede onderlinge communicatie door huisartsen met partijen buiten de eigen huisartspraktijk ontbreekt vaak; ongeveer de helft van de doelgroep heeft een lage sociaal economische status (SES), waarbij therapietrouw patient en de aanpak/inspanning van de zorgverlener vaak suboptimaal zijn; concrete, goed geregistreerde behandeldoelen ontbreken vaak. Doelstelling: Het succesvol implementeren van een op het chronic care model gebaseerd toepassing van de zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement gebaseerd op een patientgestuurd keuze programma en ondersteund door een web-based patientdossier. Er wordt gestreefd naar het behalen van 70% van de door patienten opgestelde behandeldoelen. Uitvoering: Kernelementen van het implementatie project zijn: 1. patientkeuze programma ter bevordering van toewijding aan geformuleerde behandeldoelen; 2. focus op bereiken van mensen met lage SES; 3. gebruik van webbased patient dossier Minimaal tweehonderd patiënten bekend met een verhoogd cardiovasculair risico dienen het implementatie project te doorlopen. Speciale aandacht zal uitgaan naar patienten met laag SES. Patienten worden alleen gevraagd als ze voldoen aan de volgende criteria: 1. Tenminste een jaar onder controle of behandeling van huisarts of specialist vanwege een verhoogd cardiovasculair risico. 2. Bij primaire preventie: Een cardiovasculair risicoprofiel met een 10 jaars risico van tenminste 5% en/of alcoholinname > 4 glazen per dag gedurende 7 dagen dagen in de week en/of BMI > 30 kg/m2. Bij secundaire preventie: streefwaarden van één of meer risicofactoren nog niet bereikt Tijdens het gesprek wordt met behulp van het Stages of Change model de motivatie van de patient vastgelegd. Patiënten die gemotiveerd zijn, wordt gevraagd om in een vervolg contact het patientkeuze programma (zie bijlage 1) door te lopen. Bij patienten die niet gemotiveerd zij wordt bij elke volgend contact motivatieverandering getoetst. Patienten kunnen onder andere kiezen uit centrale zorgverlener; risicofactor voor streefdoel; soort interventie; gebruik van webbased dossier. De conclusies die voortkomen uit het doorlopen van het keuzemodel vormen het uitgangspunt van een zorgplan dat samen met de patient wordt opgesteld. Het format van dit zorgplan ligt vast. Gedurende 1 jaar wordt patient gevolgd bij de aanpak van zijn gekozen risicofactor(en) Bij de 0-meting wordt onder meer bepaald: uitgebreid cardiovasculair risicoprofiel (inclusief middelomtrek, familie anamnese, lichaamsbeweging, dieet en alcoholgebruik); demografische gegevens patient inclusief SES (hoogst genoten opleiding); de doelstellingen uit het individuele zorgplan; huidige medicatiegebruik; geregistreerde chronische co-morbiditeit; motivatie van patient (stages of change); keuze wel of geen ICT ondersteuning; keuze wel of geen keuzeprogramma; aantal contacten in het voorgaande jaar bij de leden van de zorggroep. Uitkomsten zijn zowel op proces als zorgniveau vastgelegd en zijn onder andere: verschil in niveau van risicofactoren tussen start en eind van implementatietraject; % patiënten dat in zorgplan opgestelde doel heeft bereikt; het aantal contacten van deelnemers met de centrale hulpverlener; het aantal contacten van deelnemers met andere hulpverleners (per hulpverlener vastgelegd). Vernieuwend is dat de patient, meer dan nu, bepaald wie welke interventie en op welke wijze met hem of haar gaat ondernemen; dat er een individueel zorgplan wordt opgesteld met duidelijk omschreven doelen; dat de zorggroep zich commiteert aan een gezamenlijk doel en expertise ontwikkeld gebaseerd op het chronic care model; dat een gezamenlijk web based zorgdossier als middel fungeert om alle zorggroepleden (inclusief de patient) te faciliteren in het bereiken van de gestelde doelen.