Verslagen

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Sinds 2008 heeft toenmalig staatssecretaris Bussemaker besloten tot de inrichting van het Nationale Programma Ouderenzorg (NPO). Aan de 8 medische universiteiten is gevraagd om een lokaal geriatrisch netwerk te vormen. In Nijmegen is het Zorg voor Ouderen en Welzijn Netwerk Nijmegen (ZoWel NN) opgericht (http://www.zowelnn.nl).

 

Zowel NN wil met dit ZWS-transitieproject, waarin de Zorg- en WelzijnsStandaard voor kwetsbare ouderen wordt ontwikkeld, een minimum kwaliteitsstandaard voor integrale zorg concretiseren, uitvoeren en evalueren. Dat vraagt een transitie in de samenhang tussen zorg en welzijn, eerste en tweede lijn, en tussen aanbieders en oudere zorgvragers.

Door het ZWS project moet de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voor ouderen met complexe problematiek aantoonbaar verbeteren. Ouderen zullen dat straks merken aan meer zelfsturing in zorg- en welzijnsaanbod. Er zal een groter accent liggen op zelfredzaamheid als uitkomstdoel van behandelingen in eerste en tweede lijn, op vermindering van zorgbehoefte en op minder belastende zorg en behandelingen. Extra aandacht zal bovendien uitgan t naar welzijnsvragen, met voldoende aandacht voor de specifieke problemen van ouderen, zoals bijvoorbeeld voor cognitieve stoornissen en/of dementie.

 

Het transitieproject is gestart in 2010. De proactieve aanpak bestaat in eerste en tweede lijn in globale zin uit overeenkomstige elementen:

1.Screening en assessment op kwetsbaarheid met het Easycare TOS instrument (eerste lijn) en de VMS criteria (tweede lijn: Veligheids Management Systeem).

2.Beoordeling van kwetsbaarheid en complexiteit van de zorg door verpleegkundige en arts.

3.De kwetsbare en complexe oudere krijgt een individueel zorg en welzijns actieplan. Een verpleegkundige verricht voorbereidende activiteiten, stelt het concept plan op en coördineert het proces. Een multidisciplinair overleg stelt het individuele plan vast en evalueert de voortgang. Het multidisciplinaire overleg sluit acties kort met de verpleegkundige, arts (huisarts of specialist), ouderenadviseur of vrijwilliger (eerste resp tweede lijn). Specialist ouderengeneeskunde en geriater (eerste resp tweede lijn) spelen hierin ook een belangrijke rol, die in de praktijk zo doelmatig mogelijk wordt ingevuld. Er is bovendien een consultatie mogelijkheid van specialisten op het terrein van de ouderenzorg mogelijk, zowel in eerste als tweedelijn.

4.De hoofd- of medebehandelaar voert, al dan niet met specialistische hulp, standaard een medicatie review uit vanwege de polyfarmacie van deze doelgroep.

5. In de tweede lijn wordt een activeringsprogramma gestart door vrijwilligers (gericht op stimuleren van voeding, mobiliteit, cognitie, sociale activiteit).

6. Er wordt speciale aandacht geschonken aan de transfer van en naar het ziekenhuis; continuiteit realiseren in het zorg- en welzijnsactieplan vormt hierbij de concrete overdracht.

 

Het ZWS project is gestart in febr 2010 en ligt op koers. De interventie en evaluatie zijn ontwikkeld en pilots in eerste lijn en tweede lijn zijn uitgevoerd.

Vanaf maart 2011 start ZWS met de tweede fase van uitvoering in de praktijk, zowel in eerste lijn als in het ziekenhuis, inclusief een kosten-effeciviteitsevaluatie.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De tussentijdse evaluatie maakt duidelijk dat de opstart van het ZWS project volgens plan verloopt. Dankzij de transitie methodiek zijn aanpassingen aan de praktijk mogelijk en ook uitgevoerd. Dit is nodig gebleken, vanwege de complexiteit van de interventie en tussntijdse veranderingen, bijvoorbeeld in de context en setting. Hierop wordt in detail ingegaan in het voortgangsverslag: zie bijlage.

 

In de bijlage wordt bovendien op ijkpunten duidelijk gemaakt dat de beoogde milestones en deliverables tot nu toe gehaald zijn, zowel in de pilot van de interventie in de eerste en tweede lijn, als in de voorbereiding en pilot van evaluatie.

 

De financiering van de uitvoering van de interventie verloopt vanuit verschillende financieringsbronnen:

1. via de beleidsregel NPO van de NZa;

2. de landelijke productiegebonden toeslag (LPT in het ziekenhuis);

3. de M&I modules (verzekeraars voor de eerste lijnsinterventie);

4. de Wmo (van de gemeente Nijmegen);

5. Aanvullende AWBZ financiering (aanpalende projecten die ook via wijkverpleegkundige zorg en dezelfde thuiszorgorganisatie verlopen).

 

Deze complexe financiering is geraliseerd in sept 2010 en vervat in contracten met alle betrokkenen. Hiermee is de uitvoering mogelijk geworden, waarbij de totale begroting in uitvoering afhankelijk is van het aantal ouderen dat geholpen wordt (max ± 2 M. Euro). Dit proces van financiering van de uitvoering van de zorg- en welszijnsactiviteiten bleek overigens een transitie op zich en heeft veel inzicht gegeven in de barrières die er met name tussen financiering van zorg- en welzijnsactiviteiten zijn in de praktijk. Met de betrokken partijen wordt verder samengewerkt lopende het project, in het werkpakket (WP8) waarin de maatschappelijke businesscase van ZWS wordt ontwikkeld.

 

In deze fase blijkt vanuit diverse regio's reeds grote belangstelling voor particpatie en gebruik van ZWS-onderdelen, vooral in de eerste lijn. Op dit moment wordt uitbreiding van reeds beschikbare ZWS onderdelen ter hand genomen, in goed overleg met ZonMw en de maatschappelijke partijen die betrokken zijn (aanbieders en verzekeraars). Deze tussentijdse verspreiding wordt gezien als een belngrijk element van borging en een verdere toets van ZWS op uitvoerbaarheid buiten de primaire projectregio. De MDS wordt bij deze uitbreiding wel verzameld, maar verder zullen geen evaluatiemogelijkheden en -gelden beschikbaar zijn.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

PROBLEEM

Uit onze inventarisaties onder ouderen is gebleken dat het grootste knelpunt voor kwetsbare ouderen in deze regio het ontbreken van coördinatie en afstemming van zorg- en welzijnsaanbod is. Het Nijmeegse Netwerk voor Zorg en Welzijn van Ouderen (ZOWEL NN) werkt aan baanbrekende en ambitieuze transitie-experimenten om deze knelpunten op te lossen.

Het voorgestelde transitieproject start vanuit de paradigmaverandering dat voor kwetsbare ouderen geïntegreerde zorg noodzakelijk is. Dit transitieproject geeft vorm aan dit geïntegreerde model met een samenhangend welzijns- en zorgaanbod uit eerste en tweede lijn in de vorm van een innovatieve Zorg en WelzijnsStandaard voor Kwetsbare Ouderen(ZWS).

 

TRANSITIE

De ZWS wordt ontwikkeld, vanuit het Chronisch Ziekte Model, waarin de noodzakelijke patiëntgerichte zorg- en welzijnsfuncties beschikbaar worden gemaakt, waarmee ouderen zichzelf veilig, doelmatig en met een beter welbevinden door de huidige gezondheidszorg kunnen navigeren of hierbij geholpen worden.

De ZWS bestaat in concreto uit:

-transfer-, navigatie- en regiefunctie zowel in eerste als tweede lijn;

-inhoudelijke standaardisering van zorg voor 12 geriatrische syndromen en voor de ziekenhuiszorg voor ouderen met complexe problematiek;

-verbeterde integratie met welzijn door actiever overleg met de gemeente en vroegtijdige activering in het ziekenhuis;

-multiprofessionele onderwijs- en opleidingsmodule ouderenzorg.

-kwaliteitsindicatoren waarmee continu feedback op de transitie wordt gerealiseerd.

 

Het transitie experiment wordt opgebouwd uit 9 werkpakketten:

Werkpakket (WP) 1: Ontwikkeling inhoud van de eerstelijns ZWS

WP 2: Lokale organisatie en pilot eerstelijns ZWS

WP 3: Kosten-effectiviteitsstudie eerstelijns ZWS

WP 4: Ontwikkeling inhoud tweedelijns ZWS

WP 5: Pilot van tweedelijns ZWS

WP 6: Kosten effectiviteitsstudie tweedelijns ZWS

WP 7: Opleidings- en scholingsmodule ouderenzorg

WP 8: Ontwikkeling betaaltitels ZWS eerste en tweede lijn

WP 9: Organisatie en management van het transitieproject

 

EVALUATIE

Het transitieproces voor deze complexe eerste- en tweedelijns interventie wordt opgezet en geëvalueerd volgens de methodologie van Complexe Interventies, zoals die door de Britse Medical Research Council is omschreven (2008), waarmee dit ZOWEL netwerk al veel ervaring heeft. Bovendien geldt dat de context van de transitie de zeer complexe organisatie van zorg en welzijn in eerste en tweede lijn is. De interventies spelen zich dus af in een complexe omgeving (het gezondheidszorgsysteem) die lerend is, waar externe invloeden de interventies mee kunnen bepalen en waar effecten van veranderingen moeilijk voorspelbaar zijn door aanpassingen van het systeem aan deze veranderingen, waardoor de effecten op patiëntenzorg vaak niet lineair zijn: kleine veranderingen kunnen grote effecten hebben, en omgekeerd.

Dit vraagt om een ‘multilevel multimethod’ evaluatie: op de verschillende niveaus waarop het zorgproces wordt veranderd (eerstelijns praktijkorganisatie, individuele patiëntenzorg in eerste lijn, globale ziekenhuisvoorzieningen, individuele patiëntenzorg in ziekenhuis) worden effecten van de evaluatie gemeten. De opeenvolgende projectfasen vragen steeds specifieke evaluatievormen:

1. ontwikkeling van ZWS-onderdelen zoals de HELP en GRACE-richtlijnen vraagt evaluatie van haalbaarheid van deze richtlijnen en van de bijbehorende kwaliteitsindicatoren (WP4).

2. opzet van de ZWS pilot vraagt procesevaluatie, analyse van haalbaarheid en een eerste kwalitatieve en kwantitatieve effectevaluatie (WP 2 en WP5).

3. Opzet van de scholing vraagt evaluatie van effect op kennis, attitude en vaardigheden (WP 7).

4. Uitvoering van ZWS in definitieve vorm vraagt een doelmatigheidsevaluatie van 1e (WP3) en 2e lijns deel ZWS (WP 6), alsmede de doelmatigheids analyse van het geheel door een maatschappelijke business case in te vullen (WP 8) en kosten en effecten in maatschappelijk perspectief te evalueren. Deze evaluaties gebeuren in een voor- en nameting (WP 6) of gecontroleerd design (WP3), aangevuld met continue monito

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website