Mobiele menu

ISCOPE Betere signalering, zorg op elkaar afstemmen (Vinger aan de pols; zorg in actie!)

Projectomschrijving

Betere signalering voor samenhangend zorgaanbod

Oudere mensen worden door lichamelijke, functionele en psychische achteruitgang vaak minder zelfredzaam. Daarnaast valt de sociale omgeving weg. Deze achteruitgang zien zorgverleners vaak pas laat. Het gevolg: hulp wordt niet op tijd georganiseerd, er wordt steeds gezocht naar oplossingen voor ad-hocproblemen en het zorgaanbod is versnipperd.

Doel
Binnen dit project wordt onderzocht wat de (kosten)effectiviteit is van de combinatie van screening en het maken en uitvoeren van een zorgactieplan. Daarvoor wordt een signaleringssysteem (Iscope) in huisartspraktijken getest. Dit systeem brengt structureel de problemen van ouderen in kaart. Indien nodig wordt voor de oudere een zorgactieplan opgesteld.

Werkwijze
Zestig huisartspraktijken vullen samen met ouderen vanaf 75 jaar regelmatig een vragenlijst in. De uitkomsten komen in het Elektronisch Medisch Dossier. Voor ouderen met meerdere problemen stelt de huisarts samen met zorgverleners een zorgactieplan op. Daarna benadert de huisarts zorgpartners.

Doelgroep
75-plussers in een huisartspraktijk.

Producten

Titel: Self-Reported Hindering Health Complaints of Community-Dwelling Older Persons: A Cross-Sectional Study
Auteur: van Blijswijk, Sophie C. E., Chan, On Ying A., van Houwelingen, Anne H., Gussekloo, Jacobijn, den Elzen, Wendy P. J., Blom, Jeanet W.
Magazine: PLoS ONE
Titel: Self-reported hindering health complaints of community-dwelling older persons: a crosssectional study
Auteur: Sophie C. E. van Blijswijk, On Ying A. Chan, Anne H. van Houwelingen, Jacobijn Gussekloo, Wendy P. J. den Elzen, Jeanet W. Blom
Titel: The effect of cognitive impairment on the predictive value of multimorbidity for the increase in disability in the oldest old: the Leiden 85-plus Study.
Auteur: Drewes YM, den Elzen WP, Mooijaart SP, de Craen AJ, Assendelft WJ, Gussekloo J.
Titel: Variability in Vulnerability Assessment of Older People by Individual General Practitioners: A Cross-Sectional Study.
Auteur: Yvonne M. Drewes mail, Jeanet W. Blom, Willem J. J. Assendelft, Theo Stijnen, Wendy P. J. den Elzen, Jacobijn Gussekloo
Titel: Disability transitions in the oldest old in the general population.
Auteur: Anne H. van Houwelingen, Ian D. Cameron, Jacobijn Gussekloo, Hein Putter, Susan Kurrle, Anton J. M. de Craen, Andrea B. Maier, Wendy P. J. den Elzen, Jeanet W. Blom

Verslagen


Eindverslag

ISCOPE is een clustergerandomiseerde zorginnovatietrial met als doel de (kosten)effectiviteit te testen van een screeningsvragenlijst voor het opsporen van ouderen met complexe problematiek met aansluitend het opstellen van een zorgactieplan voor ouderen met complexe problematiek. Huisartsen en praktijkondersteuners werden getraind in het leveren van horizontale zorg, d.w.z. zorg gericht op het behoud van functie, i.t.t. verticale zorg welke ziekte-georiënteerd is. In totaal hebben 59 huisartsenpraktijken deelgenomen. In alle praktijken zijn ouderen gescreend op complexe problematiek door middel van een eenvoudige schriftelijke vragenlijst. De vragenlijst bestaat uit 4 domeinen: het functionele, somatische, psychische en sociale domein. Deelnemers met een score op 3 of 4 domeinen werden ingedeeld in de groep met complexe problematiek. Aan de huisartsenpraktijken in de interventiegroep (30 praktijken) werd de uitslag van de screeningsvragenlijst teruggekoppeld. Per praktijk kregen de huisartsen een lijstje met 10 random geselecteerde deelnemers met complexe problematiek om een zorgplan voor te maken. De uitslag van de vragenlijst werd niet teruggekoppeld aan de huisartsenpraktijken in de controlegroep (29 praktijken). De huisartsen in de controlegroep leverden zorg als gebruikelijk. Voor de primaire analyses zijn de deelnemers met complexe problematiek waarvoor in de interventiegroep een zorgplan gemaakt diende te worden vergeleken met de deelnemers met complexe problematiek in de controlegroep. De huisartsen zijn in focusgroepen bevraagd over hun mening over deze manier van werken. Resultaten in het kort: De huisartsen zijn er goed in geslaagd deze manier van werken in de praktijk te brengen. Dit bleek uit het feit dat 78% van de zorgplannen gemaakt is en de huisartsen erin geslaagd zijn problemen op een functionele manier te benaderen. Huisartsen vinden dat ze met deze manier van werken meer grip op de zorgsituatie van de oudere krijgen en meer oog voor het functioneren van de oudere hebben. Sreening brengt vooral sociale en psychische problematiek aan het licht die eerder onbekend was. Ook ouderen gaven in de vragenlijst aan meer tevreden te zijn met deze manier van werken. Er was echter geen effect op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de oudere en op zorggebruik en zorgkosten.

Samenvatting van de aanvraag

Ouderen met meerdere problemen op somatisch, functioneel, psychisch en sociaal gebied zijn momenteel niet goed in beeld bij zorgverleners. Huisartsen hebben soms wel vermoedens of signalen dat zaken niet optimaal verlopen, maar zij werken van oudsher vraag-gericht en er wordt pas gereageerd als de patiënt zich meldt met problemen. Bij kwetsbare ouderen dient men daarom signalerend en proactief te werk te gaan. Signaleringen en daarop volgende actieplannen en afspraken dienen te worden vastgelegd in een zorg-actieplan waarin de wensen van de oudere en diens omgeving ook worden meegenomen. Doel: Het invoeren van een eenvoudig, structureel signaleringssysteem voor problemen in fysiek, psychisch en sociaal functioneren bij ouderen van 75-plus met aansluitend het opstellen en uitvoeren van een zorg-actieplan bij diegenen die op signaleringsvragenlijst een combinatie van somatische, functionele, psychische en sociale problemen blijken te hebben. Doelgroep: Voor vroegtijdige signalering: alle 75-plus ouderen in de huisartspraktijk. Voor maken en uitvoeren zorgactieplan: 75-plus ouderen die in signalering problemen aangeven op 3 van de 4 domeinen, te weten somatisch, functioneel, psychisch, sociaal (complexe problematiek). Procedure: Tijdige signalering vindt plaats door het met regelmaat afnemen van een korte vragenlijst bij alle ouderen ≥ 75 jaar. Uitkomsten worden geregistreerd in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). Doel is het in beeld brengen van het functioneren van ouderen, zodat huisartsen dit kunnen betrekken bij hun zorg voor ouderen. Het betreft zowel beginnende problemen niet bekend zijn de huisarts of andere zorgverleners, alsook grotere problematiek die acuut ingrijpen vereist. Het zorg-actieplan wordt door de huisarts en praktijkondersteuner (POH) gemaakt in overleg met de oudere en diens mantelzorgers. Doel van het zorg-actieplan is herstel en functiebehoud van zowel fysiek, psychisch en sociaal functioneren, en hoogst haalbare kwaliteit van leven behouden, uitgaand van mogelijkheden en wensen van de ouderen. Waar van toepassing zal de huisarts belanghebbende zorgpartners betrekken. In dit zorg-actieplan worden doelen en vervolgafspraken vastgesteld. Methode: cluster gerandomiseerd interventieonderzoek waarbij in 70 huisartspraktijken aan alle ouderen van 75 jaar en ouder een korte vragenlijst wordt gestuurd met vragen over somatische, functionele, psychische en sociale problematiek van de oudere. Controlegroep:geen feedback over de vragenlijst. Interventiegroep:vragenlijst dient als eerste “geriatrische zeef” waarmee wordt beoogd eventuele kwetsbaarheid vroegtijdig te signaleren. Daarnaast worden gegevens uit het EMD meegenomen: medicatielijst, chronische morbiditeit en al bestaande zorgverlening. Aan de hand van de uitkomsten zal de huisarts met de POH ouderen selecteren met problemen in minimaal 3 van de 4 domeinen, en voor hen een individueel actieplan maken, waarbij de eerste stap een inventariserend gesprek is met de oudere en de mantelzorgers. Afhankelijk van de ernst en aard van kwetsbaarheid kan het actieplan inhouden geïndiceerde diagnostiek, geïndiceerde interventies, medicatiesanering, aanvragen van thuiszorg, contact met welzijnswerk of samenroepen van multidisciplinair overleg. De spil in dit proces van signaleren, maken en uitvoeren van actieplannen is de POH. Huisartsen en POHs krijgen hiervoor een training. Uitkomstmaten (voor alle ouderen die de vragenlijst invullen): tevredenheid over de zorg bij ouderen, mantelzorgers en zorgpartners, kwaliteit van leven ouderen. Procesmaten (zoals % huisartspraktijken dat meedoet, patiënten dat regelmatig wordt gemeten, % huisartsen dat doorgaat na afronding project), indicatoren voor proactieve samenhangende zorg (zoals continuïteit en coördinatie van zorg, % ongeplande opnames in ziekenhuis/verpleeghuis en avond, nacht, weekend-visites, gebruik van programmatische interventies, gevoel van ’in de hand hebben’), minimale dataset Nationaal Programma Ouderenzorg. Power / data-analyse: Totaal zullen 35 huisartspraktijken per groep geïncludeerd worden. Per normpraktijk zijn gemiddeld 150 ouderen van 75 en ouder geregistreerd. Van de participerende ouderen (verwachting 75% vragenlijst) zal 8 % in de categorie “kwetsbaar” vallen. Hiermee kan een verschil in contactfrequentie met de huisarts per oudere per jaar van 15-20% aangetoond worden. Kosten evaluatie: De kostprijs van de interventie wordt geschat (ontwikkel- en scholingskosten, screenen en zorg-actieplannen). Daarnaast zullen de verschuivingen worden geschat in huisartscontacten, doorverwijzingen (huisartsregistratie), medicatiegebruik (EMD), opnames, thuiszorg, mantelzorg (patiëntvragenlijsten). Tijdsplanning: M1-6 voorbereiding (definitief vaststellen vragenlijst en selectiecriteria zorgplannen, validatie vragenlijst, ontwikkelen scholing, huisartsen en deelnemers uitnodigen, pilot in 5 praktijken), M7-30 uitvoering, M31-36 evaluatie

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
311060201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2012
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. J. Gussekloo
Verantwoordelijke organisatie:
Leiden University Medical Center