Mobiele menu

Proactieve zorgplanning binnen een Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg in de Westelijke Mijnsteek

Projectomschrijving

Veel vragen bereiken huisarts niet

Een palliatieve cliënt komt nu pas vaak als zodanig op het netvlies van de huisarts, zodra er zich een gerelateerde crisissituatie voordoet of wanneer de cliënt daadwerkelijk terminaal is. Veel vragen in de palliatieve fase bereiken de huisarts niet of pas in genoemde late fase. Dit is een gemiste kans voor de huisarts om palliatieve zorg proactief te starten op een wijze waarbij aandacht is voor de wensen rondom levenseinde en diens sociale context.

Training in proactieve zorgplanning

Training in proactieve zorgplanning van huisartsen zou hier verandering in kunnen brengen. Vandaar dat we in de Westelijke Mijnstreek deze proactieve zorgplanning willen implementeren. Deze proactieve zorgplanning zal eerst getest worden in een pilot bij 2 huisartsen en daarna uitgerold worden bij in totaal ongeveer 50 huisartsen waarbij een huisarts en een Praktijkondersteuner Huisarts (POH)/Casemanager steeds opgeleid gaat worden per praktijk in de 2 jaar doorloop van het project.

Resultaten van dit project

Producten

Titel: Master thesis: The effects of the medical review as part of the Transmural Palliative Care Pathway, and the barriers and facilitators for implementation.
Auteur: Christian Hanouwer
Titel: Master thesis: Process evaluation of the implementation of the Transmural Palliative Care Pathway in the Westelijke Mijnstreek
Auteur: Lize Neuman
Titel: E-module 2: Simulatiegesprek palliatieve zorg
Auteur: Yvonne Engels
Link: https://www.youtube.com/watch?v=wMSQFDDz8KY
Titel: Animatie en filmpje Gewenste zorg in de laatste levensfase
Auteur: Projectgroep Gewenste zorg in de laatste levensfase
Link: http://www.andersbeterwm.nl/594-2/
Titel: E-module 1: hoe herken ik tijdig mijn palliatieve patiënten?
Auteur: Yvonne Engels
Titel: Patiëntfolder
Auteur: Lara Dijkstra
Titel: Toolkit Project Gewenste zorg in de laatste levensfase
Auteur: Lara Dijkstra
Titel: Person Centered End-of-Life-Care: A Transmural Care Pathway. European Journal of Palliative Care, 2017, 80
Auteur: Meijers J.M.M., Braeken V., Wichmann A.B., Dijkstra L., Knapen E., Groenewoud A.S., De Weerd-Spaetgens C., Dominicus W.
Magazine: European Journal of Palliative Care
Titel: "Wensen vastleggen zorgt voor rust en tevredenheid"
Auteur: Ingrid Beckers
Magazine: De eerstelijns
Titel: Desired care during the last phase of life
Auteur: Chantal de Weerd
Link: https://www.youtube.com/watch?v=PiLocfr84q8

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

De missie van het Netwerk Palliatieve Zorg Westelijke Mijnstreek (NPWM) is vanuit de ketengedachte bijdragen aan de optimalisatie (doeltreffend, doelmatig, klantgericht), toegankelijkheid en continuïteit van palliatieve zorg, waarbij de individuele zorgvrager (cliënt en naaste) de regie voert. In onze missie willen we realiseren dat de palliatieve zorg holistisch is, afgestemd naar behoefte, waarde en wensen van de cliënt en zijn naaste. Uit een knelpuntenanalyse van het NPWM (uitgevoerd door senior onderzoeker Universiteit Maastricht) en een analyse van data van het Transmuraal Palliatief Advies Team (TPA) komt naar voren dat er regelmatig crisissituaties zijn waarin cliënten onnodig worden overgeplaatst naar ziekenhuis en hospice en dus niet sterven op de plek van voorkeur. Verder zien we late consultatievragen en markering van de palliatieve fase door huisartsen, matige symptoomcontrole, onvoldoende bekendheid met wensen cliënt/keuzes rondom levenseinde, onvoldoende betrekken van de cliënt bij het palliatief redeneren, te veel nadruk op oncologische palliatieve zorg. Dit strookt niet met de mogelijkheden voor verbeteren palliatieve zorg KWF rapport 2013 en de pijlers van ZonMw, welke relateren aan de cliënt als regiehouder in zorgproces, proactieve en continue monitoring, het sterven op manier en op de plaats die cliënten graag willen. Een visie die ook dor het netwerk PZWM wordt gedeeld en nagestreefd. Uit diverse onderzoeken blijkt dat door het vroegtijdig inschakelen van vakinhoudelijke expertise en het voeren van een meer proactief beleid op het gebied van palliatieve zorg ongeplande consulten en opnames in het ziekenhuis verminderen, het percentage cliënten dat overlijdt op de plek naar keuze toenemen, crisissituaties kunnen worden voorkomen, het psychisch welbevinden, kwaliteit van leven en de tevredenheid met de zorg van cliënten en mantelzorg eveneens kunnen verbeteren. Een verbeterde afstemming van zorg wil het NPWM momenteel creëren door het implementeren van een Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg (verder te noemen TZPZ). Dit pad bestaat uit een duidelijke markeringsfase (surprise question, richten op 12 maanden voor verwacht overlijden), een palliatief assessment en een multidisciplinair overleg (MDO) (Palliatief Advies Team), waarin advies gegeven wordt m.b.t. te verwachten zorgproblemen. Oom zo proactief te kunnen handelen i.p.v. tot nu toe gebruikelijke reactieve handelen bij een vastlopen in de terminale zorgfase. (zie bijlage 1). Het zorgpad zal als “nieuwe manier van werken” geïmplementeerd worden bij de medisch specialisten uit Orbis Medisch Centrum, huisartsen in de Westelijke Mijnstreek, de specialisten ouderengeneeskunde uit de V&V sector. De pilot zal starten bij huisartsen met de implementatie van de pro actieve zorgplanning. Een palliatieve cliënt komt nu pas vaak als zodanig op het netvlies van de huisarts zodra er zich een gerelateerde crisissituatie voordoet, of wanneer de cliënt daadwerkelijk terminaal is. Veel vragen in de palliatieve fase bereiken de huisarts niet of pas in genoemde late fase. Ook is het aantal palliatieve cq terminale patiënten die de huisarts nu verzorgt relatief laag. Dit is een gemiste kans voor de huisarts om palliatieve zorg proactief te starten op een wijze waarbij aandacht is voor de wensen rondom levenseinde en diens sociale context. Training in pro actieve zorgplanning van huisartsen zou hier verandering in kunnen brengen. Vandaar dat we in de Westelijke Mijnstreek deze proactieve zorgplanning willen implementeren. Deze proactieve zorgplanning zal eerst getest worden in een pilot bij 2 huisartsenpraktijken en daarna uitgerold worden bij in totaal ongeveer 50 huisartsenpraktijken waarbij een huisarts en een Praktijkondersteuner Huisarts (POH)/Casemanager steeds opgeleid gaat worden per praktijk in de 2 jaar doorloop van het project.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
11510038
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2014
2018
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
M.Sc. L. Dijkstra
Verantwoordelijke organisatie:
Meditta