Effect of lung ultrasound–guided fluid deresuscitation on duration of ventilation in intensive care unit patients

DOEL/VRAAGSTELLING Niet tijdig onderkennen van longoedeem vertraagt extubatie in intensive care unit (ICU)-patiënten. Long echografie (ultrasound; LUS) is een eenvoudige, veilige, niet-invasieve beeldvormende techniek waarmee met grote zekerheid longoedeem bij ICU-patiënten kan worden vastgesteld. Wij stellen een studie voor naar het effect van LUS-begeleide vocht deresuscitatie op de duur van beademing. HYPOTHESE LUS-begeleide vocht deresuscitatie is superieur aan standaard vocht deresuscitatie ten aanzien van de duur van beademing. STUDY DESIGN Multicenter gerandomiseerde klinische trial (RCT). STUDIE POPULATIE Invasief beademde ICU-patiënten. INTERVENTIE LUS-begeleide vocht deresuscitatie; beslissingen omtrent start en snelheid van deresuscitatie worden gestuurd o.b.v. LUS-resultaten. GEBRUIKELIJKE ZORG/VERGELIJKING Standard vocht deresuscitatie; beslissingen omtrent start en snelheid van deresuscitatie worden genomen zonder gebruik van LUS. UITKOMSTMATEN ‘Number of ventilator-free days and alive at day 28’ (VFD-28, het primaire eindpunt); duur van verblijf op de ICU en in het ziekenhuis, ICU-, ziekenhuis en 90-daagse mortaliteit; cumulatieve vochtbalansen en aantal patiënten met acuut nierfalen of boezemfibrilleren. SAMPLE SIZE BEREKENING/DATA-ANALYSE Per groep zijn er 500 patiënten nodig om een winst van 2 VFD-28 in de LUS-begeleide vocht deresuscitation groep aan te tonen (gemiddeld aantal VFD-28: 13±11 dagen) en een verwachte uitval van 5%. De primaire analyse betreft een intention-to-treat analyse van het verschil in aantal VFD-28. KOSTENEFFECTIVITEITSANALYSE/BUDGET IMPACT ANALYSE We verwachten een afname in gezondheidszorgkosten, omdat LUS-begeleide vocht deresuscitatie leidt tot een afname in kosten van invasieve beademing en duur van verblijf op de ICU. Om de impact op kosten te bepalen zal een ‘budget impact analyse (BIA)’ worden uitgevoerd. Een conservatieve schatting suggereert een voordeel van € 38 miljoen per jaar in Nederland. In het geval dat deze studie alleen een afname in duur van invasieve beademing laat zien, dan kan het een potentiele kosten besparing opleveren van € 15 miljoen per jaar voor elke dag dat de beademingsduur verkort wordt. TIJDPAD De eerste 8 maanden worden gebruikt om de studie op te zetten; 28 maanden worden gebruikt om de patiënten te includeren en te volgen tot dag 90; de laatste 12 maanden worden gebruikt voor de analyses, een nieuwe systematische review, rapportage en implementatie van het bewijs in beademingsrichtlijnen. OBJECTIVE Timely recognition of pulmonary edema will lead to earlier extubation in intensive care unit (ICU) patients. Lung ultrasound (LUS) is a simple, safe non-invasive bedside imaging tool with high accuracy for pulmonary edema in ICU patients. We propose a study testing the effect of LUS-guided fluid deresuscitation on duration of invasive ventilation. HYPOTHESIS LUS-guided fluid deresuscitation is superior to standard fluid deresuscitation without LUS with regard to duration of invasive ventilation. STUDY DESIGN Multicenter randomized clinical trial (RCT). STUDY POPULATION Invasively mechanically ventilated ICU patients. INTERVENTION LUS-guided fluid deresuscitation; decisions on start and speed of fluid deresuscitation are guided by LUS findings. USUAL CARE/COMPARISON Standard fluid deresuscitation; decisions on start and speed of fluid deresuscitation are by attending ICU physicians without use of LUS. OUTCOME MEASURES Number of ventilator-free days and alive at day 28 (‘VFD-28’, the primary outcome); ICU- and hospital length of stay; ICU-, hospital- and 90-day mortality; cumulative fluid balance at successive days; proportion of patients who develop kidney injury or atrial fibrillation. SAMPLE SIZE CALCULATION/DATA ANALYSIS Per group, 500 patients are needed to demonstrate an increase of 2 VFD-28 in the LUS-guided fluid deresuscitation group (mean number of VFD-28 13±11 days) with a beta of 0.8 and a two-sided alpha of 0.05 and an anticipated dropout rate of 5%. The main analysis will concern an intention-to-treat analysis of the difference in number of VFD-28 between the two groups. COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS/BUDGET IMPACT ANALYSIS We anticipate reductions in health care costs, as LUS-guided fluid deresuscitation may lead to a reduction in costs for ventilator support and ICU stay. To determine financial impact on national healthcare costs in the future a budget impact analysis (BIA) will be performed. A conservative estimation suggests a potential efficiency gain of €38 million annually in the Netherlands. In the event this study shows a reduction in duration of ventilation, potential efficiency gains of €15 million annually can be reached with each day that ventilation is shortened. TIME SCHEDULE The first 8 months are used for preparation of the study; 28 months are used for recruitment and follow up of patients up to day 90; the last 12 months are used for the analysis, a new systematic review, reporting and consolidation of the evidence in national guidelines