Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Met het ZonMW project 'HartjeNoord' werkten het BovenIJ Ziekenhuis en 12 huisartsen in Amsterdam Noord samen om de zorg voor patiënten met een hart- en vaatziekte (HVZ) te verbeteren.

Er werd een scholingsprogramma opgezet, praktijktools ontwikkeld, er was veel overleg met

eerstelijns zorgverleners, het stadsdeel en de stedelijke werkgroep CVRM. Daarnaast werd een patientenwebsite ontwikkeld.

 

Er is met veel energie gewerkt aan het opzetten van een

spreekuur in deelnemende huisartsenpraktijken, zoals:

• Ondersteuning van huisartspraktijken bij zelfmanagement

• Betrekken van patiëntenervaringen in voorlichting en ondersteuning (videoreportages

en het oprichten van een patiëntenpanel)

• Bekostiging in overleg met de zorgverzekeraar, de ROS en de ICT leveranciers

• Implementatie van stedelijke transmurale afspraken tussen 1e en 2e lijn

 

Hartjenoord was als project ook een proeftuin en voortrekker voor stedelijke initiatieven op het

gebied van cardiovasculaire zorg in de regio Amsterdam (ACT).

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het ZonMW project 'HartjeNoord' heeft er voor gezorgd dat er Transmurale afspraken zijn gekomen in de 1e en 2e lijn in Amsterdam, regio Noord. Ketenpartners zijn goed betrokken en er zijn concrete werkafspraken gemaakt.

 

Daarnaast is er voorlichting en zelfmanagementondersteuning met ICT ontwikkeld.

De 1e lijn is gestart met het werken met een Ketenzorg Informatie Systeem, waardoor patiënt, zorgverlener en ketenpartners beter samenwerken.

 

'Hartjenoord' heeft voor bewustwording gezorgd van CVRM in 1e en 2e lijn. Huisartsenpraktijken hebben patiënten met HVZ opgeroepen en hebben nu CVRM spreekuren.

Voor de financiering van deze zorg is nog geen DBC, wel is er een koptarief per eind 2012.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In Amsterdam Noord werken 12 huisartsen en het BovenIJ ziekenhuis samen voor betere cardiovasculaire zorg bij patiënten met een hart- en/of vaatziekte.

Patiënten worden systematisch door de huisarts opgeroepen, uitgebreid onderzocht en krijgen persoonlijk leefstijladvies en zorgplan.

 

Met de verschillende specialisten van het BovenIJ ziekenhuis en andere zorgverleners is er afstemming over wie wat doet, wie de zorg coördineert en waar de patiënt terecht kan.

 

De website 'HartjeNoord' geeft de patiënt dè ondersteuning bij het werken aan zijn/haar eigen zorgplan. Daarnaast bundelt het de voorlichting op leefstijlgebied en toont het alle partners met leefstijl- en preventieprogramma's in de wijk.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het project is in 2009 van start gegaan. Na voorbereidingen zijn de huisartspraktijken in 2010 begonnen met het screenen en oproepen van patiënten met een hart- en/of vaatziekte. Ook het ziekenhuis screent patiënten direct na een hart- en/of vaatziekte.

 

De ondersteunende website www.hartjenoord.nl wordt zowel door patiënten als door praktijkondersteuners veel gebruikt.

 

Verder het project heeft er mede toe geleid dat huisartsen in heel Amsterdam begonnen zijn met meer aandacht te geven aan hart- en vaatziekten (www.act020.nl).

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Huisartsen aangesloten bij de regionale huisartsenorganisatie Amsterdam (ROHA) in Amsterdam-Noord en specialisten uit het BovenIJ ziekenhuis willen de komende jaren in multidisciplinair verband vorm geven aan een cardiovasculaire zorgketen in de regio. Hart- en vaatziekten komen er veel voor. Huisartsen en specialisten in Amsterdam-Noord hebben er vrijwel dagelijks mee te maken. Uit de 'vraag aanbod analyse monitor'(VAAM) van het Nivel blijkt dat het beroep op de huisarts voor chronische ziekten in Amsterdam-Noord ruim twee keer zo hoog ligt als gemiddeld voor huisartsen in de gehele stad Amsterdam. Het aantal contacten voor chronische ziekten ligt hierbij op 673 per 1000 inwoners in Noord versus 323 per 1000 inwoners in de hele stad.

 

De primaire preventie op het vlak van cardiovasculair risicomanagement is het domein van de huisarts, terwijl secundaire preventie een gezamenlijke verantwoordelijkheid van 1ste en 2e lijn vraagt. De richtlijnen cardiovasculair risicomanagement (CVR) van de NHG en CBO worden gezien als een stimulans voor de ontwikkeling van een gestructureerde en programmatische aanpak van cardiovasculair risicomanagement en leefstijlverandering. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft in 2007 een uitwerking cardiovasculair risicomanagement in de 1ste lijn opgesteld waarin randvoorwaarden geformuleerd worden om tot de ontwikkeling van een zorgketen CVR te komen. In de praktijk van alledag blijkt nog veel winst te behalen. Uit een onderzoek van 2007/8 bleek dat één derde van de huisartsen en twee derde van de specialisten de richtlijn CVR niet opvolgen. (Medisch Contact, nr. 12 – d.d. 21 maart 2008).

 

Transmurale keten CVR

 

Sinds 2007 praten huisartsen en specialisten (cardiologie, neurologie, urologie, vaatchirurgie, interne geneeskunde) van het BovenIJ ziekenhuis met elkaar over verdere samenwerking op dit vlak. Hiervoor is een werkgroep opgericht. Specialisten van het ziekenhuis namen namelijk al eerder het initiatief tot het opzetten van een 2e lijns CVR spreekuur, echter zonder inbedding in een zorgketen. Huisartsen in Amsterdam-Noord implementeren de standaard CVR in zeer wisselende mate, vaak nog niet gestructureerd of aan de hand van een opgesteld protocol.

Een aantal factoren is hieraan debet.

1. De huidige ICT-omgeving (het HIS) wordt als een beperkende factor ervaren, omdat hier geen mogelijkheden zijn voor het opslaan van alle relevante gegevens, en uitwisseling van gegevens met zorgpartners niet goed mogelijk is. Een keteninformatie systeem (KIS) zoals die thans ontwikkeld is voor diabetesketenzorg zou een oplossing kunnen bieden.

2. Er is een tekort aan praktijkondersteuners voor de inzet in CVR-zorg in de regio.

3. Er is behoefte aan eenvoudige gebruiksinstrumenten die in CVR-zorg ingezet kunnen worden en een gezamenlijk protocol. Denk hierbij aan flowdiagrammen, leefstijlwijzer, individueel zorgplan, sociale kaart op maat, een registratie- en oproepsysteem.

4. Het betrekken van ketenpartners in leefstijlinterventie programma's en financiele randvoorwaarden hierbij. Stadsdeel en zorgverzekeraar (Agis) zijn geinteresseerd in de ontwikkeling van een sterker geintegreeerd zorgkader, waarbij welzijnsvoorzieningen, fysiotherapeuten, dietisten en huisartsen leefstijlprogramma's aanbieden en op elkaar afstemmen. Denk hierbij aan stop-rook programma's en beweegprogramma's. In oktober 2008 zullen Agis en Stadsdeel Noord een convenant tekenen om hierin gezamenlijk te gaan investeren.

5. De vraag hoe ruimte gegeven kan worden aan zelfmanagement in de keten.

 

De verdere samenwerking, afstemming en ontwikkeling van de CVR keten zal uiteindelijk leiden tot een transmurale zorgketen. In 2009 zal gestart kunnen worden met 10 deelnemende (ROHA) huisartsen. In het eerste jaar zal vooral gewerkt worden aan de versterking en ondersteuning van de eerste lijn, de ontwikkeling van de organisatie en ICT-omgeving. In het 2e jaar zal met de pilot gestart worden. Gemaakte werkafspraken tussen de eerste en tweede lijn zullen tot een betere afstemming van zorg en een verschuiving van zorg kunnen leiden. In het 3e en 4e jaar werken we aan consolidatie en uitbreiding naar de gehele regio, en wordt de cardiovasculair keten-DBC ontwikkeld.

Patientgebonden contacten van eerste en tweede lijn zullen tijdens de projectfase gefinancieerd worden door reguliere geldstromen. Voor huisartsen is er POH-financiering en M&I financiering en voor specialisten de tweede lijns DBC.

 

Uitkomsten van het project zullen zijn:

- De implementatie van een transmurale keten voor cardiovasculair risicomanagement.

- Een op maat en in de wijk ingebedde zorg op leefstijlgebied, gebaseerd op het 'Chronic Care Model'.

- Kostenanalyse voor ketenfinanciering.

- Verschuiving van chronische zorg uit de tweede lijn naar de eerste lijn. In eerste instantie als gevolg van afspraken welke zorg in de 1e lijn plaatsvindt. Op lange termijn valt een afname van cardiovasculaire ziekten te verwachten.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website