Risk management in patients with diabetes mellitus: development and evaluation of a patient-oriented treatment decision aid (PTDA)

Achtergrond: Initiatieven om de diabeteszorg te optimaliseren gaan vaak uit van een geïntegreerde aanpak en werkwijze volgens de zorgstandaard. De mate waarin en wijze waarop patiënten daarbij betrokken worden verschilt nogal. Zelfmanagement beperkt zich vaak tot glucoseregulering en dieetmaatregelen, terwijl bij de (medicamenteuze) behandeling van cardiovasculair risico ook veel winst te behalen valt. Veel patiënten halen de aanbevolen streefwaarden niet en zijn onderbehandeld of onvoldoende therapietrouw. Gezien de combinatie van risicofactoren en bijkomende comorbiditeit moeten er bij patiënten met diabetes telkens prioriteiten worden gesteld ten aanzien van behandeling en begeleiding. Alhoewel bekend is dat betrokkenheid van de patiënt bij dit proces belangrijk is voor de behaalde uitkomsten, zijn er nog veel vraagtekens over de wijze waarop dat het beste kan gebeuren. Het lijkt voor de hand te liggen dat er niet één ‘beste methode’ is, maar dat de aanpak zal moeten afhangen van de wensen en capaciteiten van de patiënt en de mogelijkheden binnen de dagelijkse zorgpraktijk. Huidige beslissingsondersteunende hulpmiddelen zijn vaak zeer klinisch geörienteerd en worden maar beperkt toegepast in de praktijk. Er is behoefte aan een aanpak, die beter aansluit bij het patiënten perspectief. Doelstelling: inzicht krijgen in de bruikbaarheid van persoonlijke, op de patiënt gerichte ondersteuning bij beslissingen rond behandeling en in factoren die de bruikbaarheid kunnen beïnvloeden. Vragen die worden beantwoord zijn: 1. Wat is de impact van zulke ondersteuning op ervaren ‘empowerment’ van patiënten, negatieve emoties, percepties over behandelopties, behandelbeslissingen en uitkomsten? 2. In hoeverre is de impact voor verschillende patiënten afhankelijk van de wijze waarop de informatie wordt aangeboden? 3. Wat is de haalbaarheid voor invoering in de dagelijkse praktijk? Doelgroep en studieopzet: Gepersonaliseerde informatie over streefdoelen en behandelopties wordt op verschillende manieren aangeboden aan een heterogene groep patiënten met type 2 diabetes. De effecten worden geëvalueerd in een studie met een voor- en nameting en controlegroep. Ondersteuningsmethode: de aanpak is gericht op het gezamenlijk stellen van behandeldoelen en prioriteiten aan de hand van de persoonlijke situatie van de patiënt. Patiënten ontvangen persoonlijk afgestemde informatie over de voor- en nadelen van mogelijke behandelopties. Deze informatie is gebaseerd op gegevens uit actuele richtlijnen aangevuld met eigen gegevens uit het elektronisch medisch dossier. De informatie wordt op 4 manieren aangeboden: vanuit klinisch perspectief op papier, met patiënt perspectief op papier, vanuit klinisch perspectief via computer, met patiënt perspectief via computer. Primaire evaluatiemaat: ‘empowerment’ van patiënten (zich in staat voelen om keuzen te maken ten aanzien van gewenste streefdoelen en behandeling.) Secundaire patiëntmaten: percepties van patiënten over het nut en risico’s van behandelopties, negatieve emoties, tevredenheid met zorg. Secundaire zorgmaten: gebruik van glucose-, bloeddruk- en lipidenregulerende geneesmiddelen, mate van controle van risicofactoren. Meetinstrumenten: Er wordt gebruikt gemaakt van nederlandse versies van bestaande vragenlijsten voor het meten van empowerment (DES), opvattingen over medicatie (BMQ), negatieve emoties (PAID), tevredenheid met diabeteszorg (PEQD), aangevuld met vragen over sociaal-economische status, opleiding, etniciteit en van bestaande indicatoren voor de mate van behandeling en controle bij diabetes. Plan van aanpak: Op basis van eerder onderzoek en met input van patiënten met diabetes en hun behandelaars, worden twee varianten van een ondersteuningspakket ontwikkeld, die beiden op papier en via een computer aangeboden kunnen worden. De eerste variant gaat uit van de traditionele klinische benadering voor het presenteren van risico’s. De tweede variant biedt informatie tevens aan vanuit een patiënten perspectief, zoals beschreven in verschillende kwalitatieve studies. De varianten worden geëvalueerd in een studie met circa 450 patiënten uit 20 huisartspraktijken. Patiënten worden geworven via huisartspraktijken, die deelnemen aan het GIANTT project. Deze praktijken worden random ingedeeld om de papieren of computerversie te gebruiken en krijgen vooraf instructie hoe hiermee te werken. Binnen de praktijken vindt een randomisatie op patiëntniveau plaats om informatie vanuit klinisch of ook vanuit patiënt perspectief te ontvangen. Voorafgaand aan een gepland diabetes jaarconsult wordt de informatie aangeboden aan de patiënten. Er worden voor- en nametingen uitgevoerd, waarbij patiënten de vragenlijsten invullen. Gegevens ten aanzien van de overige uitkomstmaten worden verzameld met geautomatiseerde extracties uit de medische dossiers van de huisartspraktijken. Bij de nameting worden tevens vragen over de uitvoerbaarheid gesteld aan hulpverleners en patiënten.