HAFANK (Hartfalen Noord Kennemerland)
Projectomschrijving
Samen naar een transmuraal zorgaanbod
Eerstelijnszorg, thuiszorg, ziekenhuis en apotheek in de regio Noord-Kennemerland willen de zorg voor patiënten met chronisch hartfalen beter stroomlijnen. De partijen hebben concrete afspraken gemaakt over een transmuraal zorgprotocol. Informatieoverdracht, en dus ICT, zijn daarbij belangrijke aandachtspunten. Vijf huisartsenpraktijken draaien proef met de implementatie van de NHG-standaard Hartfalen en het protocol. Hun ervaringen staan aan de basis van het definitieve transmurale zorgprotocol en de vorming van een zorggroep. De zorggroep komt te vallen onder de regionale huisartsenorganisatie HONK. De zorg voor patiënten met hartfalen volgt hiermee de zorg voor diabetespatiënten.
Doelstelling
Implementatie van de NHG-standaard Hartfalen in ca. 25 deelnemende huisartsenpraktijken. Waar mogelijk vindt een taakverschuiving plaats van de arts naar een praktijkondersteuner en hartfalenverpleegkundige. De samenwerking tussen de bij de behandeling betrokken partijen wordt geoptimaliseerd in een transmuraal zorgpad. Behandeling, begeleiding en ondersteuning zijn dusdanig dat patiënten in staat zijn tot zelfmanagement en zelftherapie.
Producten
Link: http://www.bvhznk.nl
Link: http://www.caresharing.eu
Verslagen
Eindverslag
Eind 2008 is het Hafank project gestart met als doelstellingen:
-Het implementeren van de NHG standaard hartfalen in de deelnemende huisartspraktijken;
-Het bieden van een dusdanige behandeling, begeleiding en ondersteuning aan patiënten met hartfalen zodat zij verregaand in hun eigen zelfmanagement en zelftherapie kunnen voorzien;
-Het optimaliseren van de samenwerking en afstemming tussen bij de behandeling betrokken partijen volgens richtlijnen (opstellen transmuraal zorgprogramma).
Gedurende de looptijd van het project is hier een doestelling bijgekomen, het oprichten van een eerstelijns zorggroep op het gebied van hartfalen zodat de geleverde ondersteuning ook structureel geborgd is.
Het implementeren van dit transmurale zorgprogramma bij de diverse partijen die betrokken zijn bij hartfalenzorg is een veel omvangrijker en weerbarstiger traject dan in eerste instantie gedacht. Dit wordt ingegeven door een aantal redenen, waaronder de complexiteit van de zorg voor hartfalen patiënten en het feit dat deze zorg door een groot aantal partijen wordt geleverd. Elke partij heeft eigen inzichten hoe deze zorg georganiseerd dient te worden. Mede vanwege de complexiteit in combinatie met een relatief kleine populatie (lage prevalentie) is de gemiddelde huisartsenpraktijk niet zondermeer voldoende geëquipeerd om adequate hartfalenzorg te leveren.
Mede doordat de populatie hartfalenpatiënten zeer divers is, variërend van gering hartfalen en klachtenvrij tot ernstige klachten en immobiliteit is het belangrijk om naast de diagnose hartfalen ook te kijken naar de ervaren ziektelast, en op basis van deze gegevens de zorg te organiseren. Op basis van deze criteria is een onderverdeling van de hartfalenpopulatie mogelijk. Waarbij de huisartsenpraktijk met name een rol kan spelen in de behandeling en begeleiding van stabiele, chronische hartfalen patiënten. Belangrijk in de organisatie van hartfalenzorg is het definiëren van heldere verwijs- en terugverwijscriteria. Mogelijk ondersteund door een scharnierconsult. In dit scharnierconsult begeleidt de hartfalenverpleegkundige vanuit de 2de lijn de patiënt in de overgang naar de 1ste lijn. Daarnaast is een belangrijk onderdeel van het scharnierconsult, de huisarts te adviseren over de vervolgzorg voor de betreffende patiënt.
In onze optiek is het met name belangrijk om de huisartsenpraktijk te ondersteunen bij het leveren van zorg voor deze populatie. Mede gezien de omvang van de populatie is het voor de levensvatbaarheid van het initiatief belangrijk om aansluiting te zoeken bij andere initiatieven binnen het domein van de hart- & vaatzorg. Hiermee worden de coördinatie van organisatorische randvoorwaarden; als financiering, zorginhoudelijke ondersteuning en een centraal keteninformatiesysteem meer haalbaar.
Het Hartfalenzorg Noord-Kennemerland project (HAFANK) stelt zich ten doel de zorg voor patiënten met chronische hartfalen te verbeteren in Noord-Kennemerland door tijdig de juiste zorg door de juiste zorgverlener op de juiste plaats te leveren. Met als uiteindelijk doel de zorg en kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. Hetgeen onder andere concreet betekent een vermindering van complicaties en (acute) heropnames. Belangrijke doelstellingen zijn:
-Implementeren van de NHG standaard hartfalen in de deelnemende huisartspraktijken;
-Bieden van een dusdanige behandeling, begeleiding en ondersteuning aan patiënten met hartfalen zodat zij verregaand in hun eigen zelfmanagement en zelftherapie kunnen voorzien.
-Optimaliseren van de samenwerking en afstemming tussen bij de behandeling betrokken partijen volgens richtlijnen (opstellen transmuraal zorgprogramma);
-Oprichten van een zorggroep Hartfalen, zodat de te leveren zorg ook gecontinueerd kan worden en geborgd is.
Op basis van de inzichten die er nu zijn is het streven om het zorgprogramma Hartfalen per 1 januari 2012 operationeel te hebben. Dit betekend dat het zorgprogramma in de 15 pilot praktijk is geimplementeerd en dat per 1 januari 2012 (gefaseerd) gestart wordt met de implementatie van het zorgprogramma in de gehele regio Noord-Kennemerland.
ten in regio Noord-Kennemerland