Mobiele menu

Diabeteszorg op Maat, implementatieproject op basis van het herontwerp van de diabeteszorg met als uitgangspunt de zelfmanagement mogelijkheden van de diabetespatient.

Projectomschrijving

Niet iedereen is een zelfmanager
Gezondheidscentrum De Roerdomp heeft de zorgprocessen voor type II diabeten geanalyseerd en onderzoek laten doen naar voorkeuren van patiënten. In 2008 kwam een multidisciplinaire projectgroep tot een herontwerp voor de diabetesketen. In het implementatieproject dat nu loopt wordt deze keten geïmplementeerd. Centrale gedachte in de nieuwe werkwijze is dat de zorg gedifferentieerd is en toegesneden op individuele zelfmanagementvermogens. Ook voor patiënten die niet in staat zijn als zelfmanager te opereren wordt geprobeerd om met innovatieve zorgvormen de zorg beter en doelmatiger te maken

Doelstelling
Implementatie van het herontwerp van diabetesketenzorg, zodat de zorg aansluit bij individuele behoeften en mogelijkheden tot zelfmanagement, inhoudelijk uitstekend van kwaliteit is, en doelmatig en kosteneffectief is. Een nevendoelstelling is om zicht te krijgen op de vraag of herinrichting van de diabeteszorg model kan staan voor de herinrichting van alle chronische zorg die de Roerdomp levert met ketenpartners uit de eerste en tweede lijn.

Verslagen


Eindverslag

Diabeteszorg op Maat was een project waarbij op basis van het vermogen tot zelfmanagement van de patient met diabetes, zorg op maat zou worden ingericht. Met als doel kwalitatief betere maar ook (financieel) doelmatigere zorg.

Op basis van reeds uitgevoerd patientenonderzoek leek het mogelijk patienten in te delen in de categorien:
1. zelfmanagers
2. licht begeleide zorg (huidige zorgstandaard)
3. intensief begeleide zorg (fit met diabetes!)

Om dit te bereiken bestond het project uit een aantal projectonderdelen te weten:
a. algemene en thematische voorlichtingsbijeenkomsten
b. zelfmanagement cursus
c. groepsconsulten
d. patientenportaal en monitoring systeem
e. evaluatie en verbreding binnen 1e lijn of naar 2e lijn

Gedurende het project bleek hoe "aanbod" en zorgorganisatie en zorgverlener gedreven ook dit project werd uitgevoerd ondanks de intenties van projectleider en team. Toch zijn er indrukwekkende resultaten geboekt binnen dit project en veel leerervaringen opgedaan op basis waarvan nieuwe projecten steeds beter worden vormgegeven. Ik loop de verschillende projectonderdelen afzonderlijk langs:

a. algemene en thematische voorlichtingsbijeenkomsten zijn vanaf het begin door het meedoen van de Diabetes Vereniging Nederland afdeling Utrecht-Zeist onverwachts succesvol geweest. Top activiteiten waren de gezondheidsmarkt en de themabijeenkomst polyneuropathie (laaste was met 450 aanmeldingen fors overschreven). Uiteindelijk heeft dit onderdeel geleid tot het in 2012 starten van de pilot Dia-corner Nieuwegein met structurele thema/voorlichtings- en ontmoetingbijeenkomsten over diabetesgerelateerde onderwerpen tussen mensen met diabetes en zorgverleners.

b. zelfmanagement cursus heeft ontzettend veel energie gekost van het projectteam waarbij uiteindelijk blijkt (ook ervaring andere chronische zorgprojecten) dat deze cursussen niet aansluiten bij de behoeften van mensen met een chronische aandoening. Mensen willen wel veranderen maar niet veranderd worden! mensen met diabetes praten ook niet over zelfmanagement maar eigen regie. Dit projectonderdeel heeft ertoe geleid dat in 2012 een kwalitatief onderzoek is gestart samen met de DVN naar wat mensen met diabetes nodig hebben om een gezond en gelukkig leven te leiden. Dit gaat veel breder dan alleen zorg en is mens en vraag gericht!

c. groepsconsulten; zijn we binnen het project niet aan toegekomen (tijd en geld) door de worsteling met de zelfmanagement cursus.

d. patientenportaal en monitoringsysteem: het patientenportaal heeft ondanks alle inspanningen van de projectgroepleden en de ICT partners ten tijde van het project (2009-begin 2012) niet gewerkt. Er zijn vele versies en pogingen geweest maar allen hebben niet geleid tot een stabiel werkend systeem. Wel bijzonder is om te vermelden dat eind 2012 een nieuwe pilot gestart is binnen de Roerdomp met het patientenportaal en dat dit eindelijk wel lijkt te gaan lukken! Wat betreft het monitoring systeem is dit zeer succesvol geweest en heeft geleid tot het ontwikkelen en operationaliseren van een datawarehouse achtig systeem Proigia geheten waarin alle chronische zorgprogramma's (DM, Astma/COPD, CVRM) konden worden gemonitord. Dit heeft eind 2011 geleid tot een samenwerking met 5 andere centra en een vereniging voor eerstelijns datamanagement geheten Eerstelijn In Cijfers!

e. evaluatie en verbreding binnen 1e en 2e lijn: bij het begin van het project is de nieuw aangestelde internist/endocrinoloog van het St. Antonius ziekenhuis Ingo Eland als projectcommissie lid mee komen doen en daarmee vanaf het begin de verbinding naar de tweedelijn gelegd. Dit is gebleven waarbij nu al ruim 3 jaar intensieve samenwerking tussen de zorgverleners van de Roerdomp en het ziekenhuis bestaat zowel voor Diabetes als Astma/COPD (verbreding met longarts naar zorgprogramma Astma/COPD) heeft bijna vanzelf plaatsgevonden. Basis van de samenwerking is een gestructureerde lunch/casuistiekbespreking 8-10 keer per jaar waarbij de specialist o

Het project Diabeteszorg op maat heeft als doel zorg te leveren die zoveel als mogelijk op maat aansluit bij het zelfregelvermogen van de diabetespatient. De patient als piloot is hierbij de hoogst haalbare metafoor, waarbij de zorgverlener kan optreden als copilot of luchtverkeersleiding. Het blijkt in de dagelijkse praktijk tot op heden niet te lukken om diabetespatienten te motiveren om de in onze ogen noodzakelijke zelfmanagement training (pilotentraining) te volgen. Succesvol is het contact met de DVN (zowel landelijk als locaal) resulterend in themabijeenkomsten en een gezondheidsmarkt. De contacten met de internist/diabetoloog uit de tweedelijn ontstaan in het kader van het project zijn ook waardevol gebleken en resulteren in casuistiekbespreking en zorginhoudelijke samenwerking over en weer.

Samenvatting van de aanvraag

In Nieuwegein is de zorg voor type II Diabetespatiënten al geruime tijd onderwerp van aandacht. Duidelijk is dat deze zorg zich niet beperkt tot de muren van een ziekenhuis, een huisartsenpraktijk of een andere individuele zorgaanbieder. Het transmuraal organiseren van de diabeteszorg is in de regio Nieuwegein tot op heden vooral vormgegeven door initiatieven van ketenzorgorganisatie Rhijnhuysen in samenwerking met de zorgverzekeraar Agis en de gezondheidscentra de Roerdomp en Fokkesteeg in Nieuwegein. Dit heeft bijvoorbeeld geleid tot “Diagis”: een ketenafspraak met zorgverzekeraar Agis over de financiering van Diabeteszorg in de eerste lijn. Hoewel Diagis als doelstelling had om de kwaliteit van de diabetesketenzorg te verbeteren, krijgen alle diabetespatienten nog steeds "ongedifferentieerde basiszorg". Ter vergelijking zou je kunnen zeggen dat je iedereen een spijkerbroek maat 48 probeert aan te meten en verkopen. Je kunt niet zeggen dat dit maatwerk is, zowel niet voor de patient als voor de zorgverlener en organisatie. Er is geen sprake van het gebruik van de eigen mogelijkheden van de patient (zelfmanagement), noch van de doelmatige inzet van mensen en middelen in de diabetesketen. Daarom heeft de directie van gezondheidscentrum De Roerdomp in de eerste helft van 2007 het initiatief genomen tot een analyse van de huidige zorgprocessen rond (type II) diabeten. (zie bijlage 1: stroomschema huidige diabeteszorg gezondheidscentrum de Roerdomp) Om te verkennen hoe dit anders zou kunnen, is in de tweede helft van 2007 door ARGO/RuG een onderzoek (zie bijlage 2)uitgevoerd naar a) leefstijl, gedrag en voorkeuren van patiënten; b) doelgroepen of segmenten; c) oplossingen, producten en zorgprogramma's. Dit onderzoek heeft geleid tot het inzicht dat er onder diabetespatiënten grofweg vier doelgroepen te onderscheiden zijn: • Zelfmanagers zonder beperkingen (40%): patiënten die vinden dat zij zelf invloed hebben op het verloop van de ziekte en weinig klachten ervaren; • Zelfmanager en beperkt (30%): patiënten die vinden dat ze wel invloed op het beloop kunnen uitoefenen maar veel klachten ervaren. • Afhankelijk zonder beperkingen (15%): patiënten die vinden dat zij zelf niet veel invloed hebben op het verloop van de ziekte en weinig klachten ervaren van de diabetes; • Afhankelijk en beperkt (15%): patiënten die vinden dat zij weinig invloed kunnen uitoefenen op de ziekte en er veel klachten van ervaren; Op basis van bovenstaande gegevens heeft in 2008 heeft een multidisciplinaire projectgroep bestaande uit 2 huisartsen, 2 apothekers (1 van de Roerdomp en 1 van de Antonius Apotheek), diabetesverpleegkundige, dietiste, fysiotherapeut, raktijkondersteuner, internist/diabetoloog van het St. Antoniusziekenhuis met de directeur van het gezondheidscentrum als projectleider een herontwerp gemaakt voor de hele diabetesketen. De nieuw ontworpen diabetesketen is gebaseerd op diseasemanagement conform the state of the art. Ze omvat de integrale keten van (vroeg) diagnostiek, behandeling en begeleiding en biedt zorg op maat voor alle drie de genoemde groepen van type II diabetespatienten (het “zelfmanagement-pakket”, “lichte begeleiding” en het “zorg-plus-pakket“ met intensieve begeleiding) en sluit maximaal aan bij hun vermogen tot zelfmanagement. (zie bijlage 3) Op dit moment (oktober 2008) is dit gedifferentieerde herontwerp van de DM-II keten gereed voor implementatie. Dit houdt concreet in dat informatiebijeenkomsten voor bestaande DM-II patiënten voorbereid en gehouden moeten worden. Dit geldt ook voor trainingen van zelfmanagers en patiënten die lichte begeleiding zullen krijgen. Behalve met kennis, dienen deze patiënten ook toegerust te worden met de juiste materialen, communicatiemiddelen (via internet), en dient de nieuwe werkwijze gefaseerd te worden ingebed in de reguliere werkwijze in de gehele keten. Daarbij willen de ketenpartners maximaal inzicht houden in de resultaten die met de nieuwe werkwijze worden bereikt; zowel in termen van kwaliteit (effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichteid) als doelmatigheid (‘de businesscase’) van de nieuwe manier van zorgverlening. De vraagstellingen die de Roerdomp middels deze subsidieaanvraag wil beantwoorden zijn: Hoe kan de herontworpen diabetesketen de komende jaren in gezondheidscentrum de Roerdomp worden geïmplementeerd zodat deze zorg beter aansluit bij de behoefte van diverse groepen patiënten en hun mogelijkheden tot zelfmanagement,zodat kwalitatief betere zorg wordt geleverd tegen vergelijkbare of lagere kosten? Een tweede probleemstelling is: “In hoeverre kan deze herinrichting van de DM-II-zorg ook model staan voor de herinrichting van alle chronische zorg: Astma/COPD, Cardiovasculair Risico Management, GGZ zorg etc ?

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
300030021
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2014
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. J.J. Meijs
Verantwoordelijke organisatie:
Gezondheidscentrum De Roerdomp