Mobiele menu

COPD project Huisartsenzorg regio Arnhem B.V.

Projectomschrijving

Optimale en betaalbare COPD-zorg

Voor optimale, betaalbare COPD-zorg moeten organisatie en kwaliteit van de zorg veranderen. In de regio Arnhem is ervaring opgedaan met het structureren van chronische diabeteszorg. Deze kennis wordt nu ingezet in de COPD-zorg.
Huisartsenzorg regio Arnhem heeft een leidende rol. De zorggroep sluit het contract met de zorgverzekeraar en contracteert ketenpartners. Huisartsen kunnen certificaathouder worden. De zorggroepmanager coördineert het project. Zorginhoudelijke afstemming binnen de keten wordt bereikt door onder andere continue betrokkenheid van de longarts.

Doelstelling
Het COPD-project leidt tot een verbetering van diagnostiek en vroegdiagnostiek in de regio Arnhem. Het eerste jaar ligt de nadruk op directe patiëntenzorg: diagnose, indeling volgens GOLD-criteria, medicatiegebruik en zelfmanagement. De zorg vindt bij deelnemende praktijken binnen een jaar plaats conform landelijke richtlijnen. Binnen twee jaar is sprake van een sluitende keten met de tweede lijn. Alle betrokken disciplines voeren dan een eenduidig behandelbeleid dat is vastgelegd in zorgplannen.

Verslagen


Eindverslag

Om de COPD zorg betaalbaar te houden en de zorg te optimaliseren zijn veranderingen nodig in de kwaliteit van zorg van mensen met COPD. Voor de start van het project waren er geen eenduidige behandelafspraken tussen eerste en tweedelijn, er was onderdiagnostiek en nog niet alle patienten waren ingedeeld volgens de GOLD systemaiek. Er was te weinig aandacht voor leefstijlinterventies en onvoldoende kennis bij de zorverleners.

Door de komst van het COPD project is de diagnostiek bij de 40 deelnemende huisartsen verbeterd en is de zorg afgestemd met longartsen, fysiotherapeuten en dietisten. Er is structureel overleg met de longartsen en de verwijs-en terugverwijsafspraken met de tweede lijn zijn geimplementeerd waardoor patienten niet onnodig in de tweede lijn worden behandeld. Patienten worden actief betrokken bij hun behandelijng onder andere door het opstellen van een persoonlijk zorgplan met realistische doelstellingen en een exacerbatie actieplan. Het zelfmanagement programma "living well with COPD"is inmiddels gedigitaliseerd waardor het op maat aangeboden kan worden aan de patienten. Door goede kennis van de ziekte, begeleiding van het gebruik van medicatie en het herkennen van exacerbaties worden de behandeling geoptimaliseerd. Kwaliteit van leven wordt jaarlijks bepaald volgens de CCQ vragenlijst. De praktijken worden ondersteund door een kaderarts COPD en een verpleegkundig consulent. Alle huisartsen en praktijkondersteuners zijn getraind in het afnemen van spirometrieen via de Caspir cursus en motiverende gespreksvoering. Alle praktijkondersteuners hebben de STIMEDIC stoppen met roken cursus gevolgd en een aantal de IMIS training (inhalatie instructie) Er is veel aandacht voor leefstijlinterventies. De consulten in de praktijk worden geregistreerd in HIS protocollen die speciaal voor dit project zijn ontwikkeld. De data worden geexraheerd uit het huisartsinformatie systeem en opgeslagen in een centrale database. De resultaten krijgen praktijken teruggekoppeld in een verslag met advies van de kaderarts. Daarnaast worden de uitkomenten besproken in benchmark besprekingen in de praktijk. De spirometrieen worden gemaakt en de huisartsenpraktijk en beoordeeld door de huisarts. De spirometreen worden steekproefsgewijs beoordeeld door de kaderarts.

Om COPD betaalbaar te kunnen houden en de zorg te optimaliseren zijn veranderingen nodig in de kwaliteit van zorg van mensen met COPD.Voor de start van het project waren er geen eenduidige behandelafspraken tussen eerste en tweedelijn, onderdiagnostiek en waren nog niet alle patienten ingedeeld volgens de GOLD systematiek. Er was te weinig aandacht voor leefstijlintervensties en onvoldoende kennis bij zorverleners en patienten. Door de komst van het COPD project is de diagnostiek bij de deelnemende praktijken verbeterd en is de zorg afstemd met longartsen en fysiotherapeuten. De patienten worden actief betrokken bij hun behandeling door onder andere door het opstellen van een persoonlijk zorgplan met realistische behandeldoelen. Hierdoor wordt de patient medeverantoordelijk voor zijn ziekte. Door goede kennis over ziekte, begeleiding van het gebruik van inhalatie medicatie en het herkennen van exacerbaties wordt de behandeling geoptimaliseerd. Er wordt gewerkt met het "living well with COPD programma'". Een zelfmanagement programma wat in Canada goede resultaten heeft opgeleverd.Dit programma bestaat uit een viertal werkboekjes waarin alle relevante informatie voor COPD patienten in is verwerkt. Daarnaast omvat het programma een exacerbatie actieplan. Praktijkondersteuners en huisartsen zijn getraind in optimale consultvoering (Motivational interviewing), registratie, spirometrie, stoppen met roken en kennis over het ziektebeeld. De praktijken worden ondersteund bij de implementatie van het project door de kaderarts COPD en de longconsulente. De consulten in de praktijk worden geregistreerd in protocollen in het Huisartsen informatie Systeem die speciaal voor dit project zijn ontwikkeld. De gegevens worden geextraheerd uit de verschillende HISSEN en verzameld in een centrale database. De resultaten worden besproken in benchmark besprekingen met de praktijken. De spirometrieen, longfuncties worden gemaakt in de huisartenpraktijken en beoordeeld door de huisarts en kaderarts of longarts.

Samenvatting van de aanvraag

Om COPD zorg betaalbaar te kunnen houden in de toekomst en de zorg te optimaliseren zijn veranderingen nodig in de kwaliteit van zorg van mensen met COPD. Tot nu toe is er geen eenduidig afspraken over het behandelbeleid tussen eerste en tweede lijn, onderdiagnostiek en nog niet alle patienten zijn ingedeeld volgens de GOLD Systematiek. Er is te weinig aandacht voor leefstijlinterventes en onvoldoende kennis bij zorgverleners en patienten. Het COPD project wil de diagostiek in de regio verbeteren en de zorg optimaal afstemmen met andere disciplines. Er zal worden gestart met 20 pilot praktijken, na een jaar zullen indien het project succesvol is de andere praktijken aansluiten. Maximaal zullen 180 huisartsenpraktijken deelnemen. Op dit moment zijn er al goede contacten met de tweede lijn oa over vervroegd ontslag beleid bij exacerbaties. De patient wordt expliciet betrokken bij zijn behandeling onder andere door middel van het opstellen van een zorgplan door de patient met realistische behandeldoelstellingen en goede feedback. Hierdoor wordt de patient medeverantwoordelijk voor zijn ziekte. Door goede kennis over de ziekte, begeleiding bij het gebruik van inhalatie medicatie en het herkennen van exacerbaties wordt de behandeling geoptimaliseerd. Daarnaast zal patient een passend beweegprogramma worden aangeboden en indien nodig stoppen met roken begeleiding. De huisartsenpraktijken worden ondersteund door de COPD kaderarts en longconsulente bij het organiseren van de zorg in de praktijk. Er wordt veel aandacht besteedt aan het trainen van de praktijkmedewerkers in optimale consultvoering (motivational interviewing)spirometrie, stoppen met roken en kennis over het ziektebeeld. Praktijkondersteuners worden opgeleid tot leefstijlcoach en case manager. De longarts zal ook betrokken worden bij het hele traject zodat een sluitende keten wordt gevormd. Met deze manier van werken is veel ervaring opgedaan in de diabeteszorggroep waar 180 huisartsen uit de regio aan deelnemen. Hierdoor zal de implementatie van het project snel kunnen verlopen. De proces en uitkomst indicatoren zullen systematisch worden gemeten, geregistreerd en teruggekoppeld naar de praktijken.Ook hier is reeds veel ervaring mee opgedaan in het diabetes ketenzorg project.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
300030011
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2012
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Ir. S.W. Mouwen
Verantwoordelijke organisatie:
Archiatros