Transmurale palliatieve zorg in Zuidwest-Nederland: een regionaal leer- en verbeterprogramma
Projectomschrijving
In 2015 is in 8 netwerken palliatieve zorg een inventarisatieonderzoek gedaan naar uitdagingen in de palliatieve zorg. Alle netwerken gaven aan dat onvoldoende samenwerking en overdracht tussen zorgverleners uit het ziekenhuis en buiten het ziekenhuis (ook aangeduid als transmurale samenwerking) 1 van de belangrijkste knelpunten in de palliatieve zorg is.
Doel
Het verbeteren van de kwaliteit van (samenwerking in) de palliatieve zorg en door een betere samenwerking ook de kwaliteit van leven van patiënten en naasten in de laatste levensfase.
Aanpak/werkwijze
In 7 netwerken palliatieve zorg in Zuidwest-Nederland werd een verbetertraject rond samenwerking uitgevoerd. Netwerken kozen zelf waarmee ze aan de slag wilden. In elk verbetertraject vond actieonderzoek plaats: de onderzoekers volgden intensief wat er gebeurde rond de transmurale samenwerking.
Resultaten
De transmurale samenwerking in de deelnemende netwerken tussen zorgverleners is verbeterd. Dit resulteerde in betere kwaliteit van leven voor de patiënt en naasten, zonder dat dat om extra onverwachte inspanningen van zorgverleners of patiënten en naasten vroeg. Dit bleek uit:
- meer samenwerking van consultatieteams palliatieve zorg in en buiten het ziekenhuis
- de ontwikkeling van transmurale zorgpaden waarmee inmiddels de 1e ervaringen zijn opgedaan
- meer aandacht voor de medische- en verpleegkundige overdracht van patiënten in de palliatieve fase die uit het ziekenhuis worden ontslagen
- de start van een polikliniek palliatieve zorg met veel aandacht voor samenwerking tussen ziekenhuis en huisarts
Onderzoeker palliatieve zorg Marijanne Engel en verpleegkundig specialist palliatieve zorg Esther de Vet vertellen over hun onderzoek naar transmurale palliatieve zorg. '‘Hoe gaan we als werkgroep echt samenwerken?’ was ons uitgangspunt. Ieders intrinsieke motivatie zorgde ervoor dat het ging vliegen.'
Samenwerken en overdracht
Dit project financieren we vanuit ons programma Palliantie. Met dit programma zetten we ons in voor een goede kwaliteit van leven voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en hun naasten. Dat betekent dat zij zorg en ondersteuning krijgen die aansluit op hun wensen en behoeften. Goede samenwerking en overdracht tussen zorgverleners speelt daarbij een belangrijke rol.
Producten
Auteur: Marijanne Engel
Link: https://repub.eur.nl/pub/137043/
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark, Agnes van der Heide
Link: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_255475_22/1/
Auteur: Andrée van der Ark, Marijanne Engel, Sanne Tamerus, Agnes van der Heide
Auteur: Renske Boogaard, Marijanne Engel
Auteur: Andrée van der Ark
Auteur: Andrée van der Ark, Marijanne Engel, Sanne Tamerus, Agnes van der Heide
Auteur: Transmuraal PAT : Esther de Vet, MANP, Annemarie den Dulk, MDOnderzoekers TSPZ-project: Andrée van der Ark, MSc (presentatie), drs. Marijanne Engel, Sanne Tamerus, MSc, Arianne Brinkman-Stoppelenburg, MSc, prof. dr. Agnes van der Heide
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark
Link: https://palliaweb.nl/getmedia/8a0ef8b5-32c9-44a5-ac75-1f02141ba374/Transmurale-samenwerking-in-de-palliatieve-zorg.pdf
Auteur: Ellen Vink, netwerkcoördinator NPZR&oMarijanne Engel, onderzoeker Erasmus MCWouter Meijer en Anika Verhoeven, projectleiders ZorgImpuls
Auteur: Andrée van der Ark
Auteur: Projectleider: prof. dr. Agnes van der Heide Onderzoekers: Andrée van der Ark, MSc & drs. Marijanne Engel Onderzoeksmedewerker: Sanne Tamerus
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark, Sanne Tamerus, Agnes van der Heide
Auteur: Marijanne Engel
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark, Agnes van der Heide
Link: https://www.nursing.nl/transmurale-palliatieve-zorg-kan-beter/
Auteur: Marijanne Engel
Auteur: Projectleider: prof. dr. Agnes van der Heide Onderzoekers: Andrée van der Ark, MSc & drs. Marijanne Engel Onderzoeksmedewerker: Sanne Tamerus
Auteur: Andrée van der Ark, Agnes van der Heide
Link: https://xoteur.12change.eu/play.php?template_id=883
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark, Agnes van der Heide
Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32967841/
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark, Rosanne Tamerus, Agnes van der Heide
Magazine: European Journal of Public Health
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7445043/
Auteur: Marijanne Engel, Andrée van der Ark, Sanne Tamerus, Agnes van der Heide
Auteur: Andrée van der Ark, Marijanne Engel, Sanne Tamerus, Agnes van der Heide
Link: https://pure.eur.nl/ws/files/29904894/s12904_021_00767_6.pdf
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting van de aanvraag
Discontinuïteit in de keten door onvoldoende transmurale samenwerking en overdracht is een van de belangrijkste knelpunten in de praktijk van de palliatieve zorg. Gevolg is dat de zorgbehoeften van patiënten te vaak niet of te laat herkend worden, dat er te vaak onduidelijkheid is over afspraken en doelen van zorg, en dat er dientengevolge te veel onnodige ziekenhuisopnames plaatsvinden in de laatste fase van het leven. Binnen alle netwerken die samenwerken in het Consortium voor palliatieve zorg Zuidwest-Nederland zijn de afgelopen jaren initiatieven ontwikkeld om de transmurale samenwerking en overdracht te verbeteren. Daarmee zijn lokaal wel successen geboekt, maar de breed gedragen opvatting binnen alle netwerken is dat er nog veel verbetering mogelijk en noodzakelijk is. Transmurale samenwerking en overdracht is daarom gekozen als een kernthema in de activiteiten van het consortium. Met dit door het gehele consortium gedragen programmavoorstel wordt beoogd de transmurale samenwerking en overdracht in de hele regio naar een hoger plan te tillen en daarmee het aantal ziekenhuisopnames in de laatste fase van het leven omlaag te brengen. Daarbij wordt niet uitgegaan van ‘van boven’ opgelegde structuren en processen of strikte uniformiteit, maar van het projectmatig doorontwikkelen van veelbelovende initiatieven binnen de acht netwerken in het consortium, op basis van gezamenlijk gedragen kaders en uitgangspunten. De succeskans van initiatieven om tot verbetering van het zorgproces te komen is immers het grootst als ze aansluiten bij lokale ontwikkelingen, ervaringen en voorkeuren. De ‘action research’ methode die wij zullen hanteren heeft bovendien als voordeel dat al tijdens het programma verbeteringen in de zorg tot stand zullen komen. In het programma worden alle lopende dan wel voorgenomen initiatieven op het gebied van transmurale samenwerking en overdracht in de regio geanalyseerd. Uit een eerste inventarisatie blijkt dat de gemene deler daarbij bestaat uit initiatieven met betrekking tot de ontwikkeling van een transmurale consultatiefunctie, een transmuraal zorgpad, gestandaardiseerde overdrachtsformulieren, case management, en samenwerking en overdracht binnen de eerste lijn. Nagegaan wordt wat de doelstelling van het betreffende initiatief is, of er een theoretische of praktische onderbouwing is, wat de doelgroep is, wat het draagvlak is, wat belemmerende en bevorderende factoren zijn (in theorie en in de praktijk), en welke mogelijkheden er zijn voor verbetering, verbinding en afstemming, verbreding en uitrol. Vervolgens worden in overleg met betrokkenen en na consultatie van deskundigen een aantal (drie á vier) concrete verbetertrajecten geformuleerd en ingezet. Alle verbetertrajecten voldoen aan een aantal op consortiumniveau vastgestelde uitgangspunten, zoals SMART-geformuleerde doelstellingen, betrokkenheid van de doelgroep bij de ontwikkeling, en een multidimensionele en multidisciplinaire benadering In de verbetertrajecten wordt de ‘action research’ methode gehanteerd, dat wil zeggen een zich herhalende cyclus van ‘plan-do-check-act’. Bij alle verbetertrajecten wordt middels interviews met betrokkenen en objectieve metingen van een aantal relevante parameters in het laatste jaar van het programma vastgesteld in hoeverre de SMART-geformuleerde doelstellingen zijn behaald. Daarnaast vindt in de gehele regio van het consortium in het eerste en in het laatste (vierde) jaar van het programma een voor- en nameting plaats onder patiënten, hun naasten en zorgverleners. Daarbij worden de effecten van het algehele programma op de praktijk van de zorg geëvalueerd. De belangrijkste uitkomsten waar naar wordt gekeken zijn: 1. het aantal patiënten dat voorafgaand aan het overlijden aan een chronische ziekte in de laatste maand van het leven wordt opgenomen in het ziekenhuis (streefdoel: een afname van minimaal 10%); 2. het aandeel patiënten bij wie bij ontslag uit het ziekenhuis in de laatste drie maanden voor het overlijden volgens betrokkenen adequate overdracht heeft plaatsgevonden (streefdoel: een toename van minimaal 20%); 3. het aandeel patiënten bij wie in het laatste jaar voor het overlijden aan een chronische ziekte een of meer transmurale begeleidingsfuncties of -instrumenten zijn ingezet (streefdoel: een toename van minimaal 20%); 4. het aandeel patiënten bij wie voorafgaand aan het overlijden aan een chronische ziekte volgens betrokkenen duidelijke markering van de palliatieve fase en/of terminale fase heeft plaatsgevonden (streefdoel: een toename van minimaal 20%). In verband met de gefaseerde opzet van het programma kiezen wij voor een gefaseerde aanvraag. Op dit moment richten wij ons op fase 1 en 2 van het programma (duur: 1 jaar), waarin de stand van zaken in de regio wordt geanalyseerd en waarin in samenspraak met de regio protocollen voor verbetertrajecten worden ontwikkeld. Deze protocollen zullen tezijnertijd aan ZonMw worden voorgelegd voor vervolgfinanciering.