Prevention of preterm delivery with a pessary in women with a multiple pregnancy (Pro-TWIN study)

ENGLISH SUMMARY Multiple pregnancies are at high risk for preterm birth, and therefore an important cause of infant mortality and morbidity. In total, about 8% of the multiple pregnancies will result in the death of at least one child, whereas in 7% of the pregnancies at least one of the children will remain severely disabled. Moreover, another 20% of the pregnancies results in a moderate handicap of at least one of the children. A pessary is a simple and potentially effective measure for the prevention of preterm birth. Small studies have indicated its effectiveness, but large studies with sufficient power on the subject are lacking. Despite this lack of evidence, the treatment is at present applied by some gynaecologists in The Netherlands. This proposal builds on a previous randomised study in this program among multiple pregnancies (AMPHIA study H.W. Bruinse (projectnr. 62200019)). That study is recruiting excellent (563 of the needed 660 women have been included in just over two years). In all participating centres gynaecologists are referring women with a multiple pregnancy already referred to a research nurse, and there is an excellent infrastructure with research nurses, as well as experience with database management for a similar patient group. We propose a multicenter randomised study among women presenting with a multiple pregnancy between 12 and 20 weeks of gestation. Eligible women will be randomly allocated to receive either a pessary or no treatment. The main outcome parameter is a composite neonatal mortality and morbidity rate. Using a two-sided test with an alpha of 0.05 and a power of 0.80 we need 330 women in the pessary group and 330 in the control group. An economic analysis will be planned alongside the study. NEDERLANDSE SAMENVATTING Meerlingzwangerchappen hebben een hoog risico voor preterme geboorte, en daarom een belangrijke oorzaak van neonatale sterfte en morbiditeit. In totaal treedt bij ongeveer 8% van de meerlingzwangerschappen sterfte op van tenminste één van de kinderen, terwijl bij nog eens 7% van deze zwangerschappen tenminste één van de kinderen ernstig gehandicapt blijft. Daarnaast is er bij nog eens 20% van de zwangerschappen sprake van een milde handicap van tenminste één van de kinderen. Een pessarium is een simpele en potentieel effectieve maat voor de preventie van vroeggeboorte. Kleine studies hebben aangetoond dat de behandeling met een pessarium potentieel effectief is, maar grote voldoende gepowerde studies over deze interventie ontbreken. Desondanks wordt het pessarium wel op diverse plaatsen in Nederland toegepast. Ons voorstel bouwt voort op een bijna afgeronde multicentrische studie in het programma preventie over meerlingzwangerschappen (AMPHIA studie H.W. Bruinse (projectnr. 62200019)). Die studie heft een uitstekende inclusie (563 van de benodigde 660 vrouwen zijn geincludeerd in net meer dan twee jaar. In alle deelnemende centra worden vrouwen met een meerlingzwangerschap nu al verwezen naar een researchnurse, er is een uitstekende infrastructuur met researchnurses, alsmede ervaring met databasemanagement voor exact dezelfde patientengroep. Wij stellen een multicentrische gerandomiseerde studie voor bij patienten met een meerlingzwangerschap tussen 12 en 20 weken zwangerschap. Zwangere vrouwen die voldoen aan de inclusiecriteria zullen gerandomiseerd worden voor ofwel een pessarium of geen behandeling. De primaire uitkomstmaat is een samengestelde neonatale uitkomst waarin sterfte en ernstige morbiditeit gecombineerd worden. Met behulp van een tweezijdige test met een alfa van 5% en een power van 80% zijn er 330 vrouwen nodig in de pessarium groep en 330 in de controle groep. Parallel aan de trial wordt een economische analyse gepland.