Optimal strategy for (early) diagnosis of heart failure
Projectomschrijving
Hartfalen is een ongeneeslijke aandoening waarvan het voortschrijden met medicijnen en leefregels kan worden geremd. Hoe eerder de diagnose wordt gesteld, des te beter de vooruitzichten. Vroege diagnose is een taak van de huisarts. Deze beschikt echter over beperkte diagnostische mogelijkheden (anamnese, lichamelijk onderzoek). Dit leidt tot over- en onderdiagnostiek. In Utrecht is nagegaan welke aanvullende diagnostische testen de huisarts helpen om met meer juistheid de diagnose hartfalen te stellen. Het onderzoek wijst uit dat een bloedtest (meten van de hoeveelheid NTproBNP in het bloed) aanvullend aan anamnese en lichamelijk onderzoek de zekerheid van de diagnose het beste verbetert. Het onderzoek heeft een formule opgeleverd waarmee de huisarts aan de hand van diverse gegevens (leeftijd, medicijngebruik, gegevens uit lichamelijk onderzoek, NTproBNP-waarde enz,) een score kan berekenen die de waarschijnlijkheid van de diagnose hartfalen aangeeft. Het verbeterde verwijsbeleid dat hierdoor ontstaat, maakt het toevoegen van de NTproBNP-bepaling aan de diagnostiek kosteneffectief.
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting van de aanvraag
Doel. Het diagnostiseren van hartfalen is primair een taak van de huisarts, maar is op basis van het huidige beschikbare diagnostische arsenaal, m.n. anamnese/lichamelijk onderzoek, niet eenvoudig. Dit leidt vaak tot onder- en overdiagnostiek en ondoelmatig gebruik van therapeutische voorzieningen. Aanvullende diagnostica, zoals ECG, longfunctiemetingen en een proefbehandeling met furosemide, maar ook neuropeptiden en echocardiografie (die steeds vaker beschikbaar komen voor de huisarts), zouden zeer nuttig kunnen zijn. Wetenschappelijk onderzoek naar de toegevoegde waarde (aan anamnese en lichamelijk onderzoek) van deze meer of minder belastende en kostbare, testen ontbreekt. Zodoende is nog onbekend wat voor de huisarts, bovenop anamnese en lichamelijk onderzoek, de meest optimale strategie (volgorde) is van deze testen, d.w.z. het meest effectief is in termen van percentage correct gestelde diagnosen. Onderzoeksvragen. 1. Wat is de optimale strategie van diagnostische testen bij patiënten die zich bij de huisarts presenteren met klachten suggestief voor hartfalen? 2. Hoe verhoudt de effectiviteit van verschillende diagnostische strategieën zich tot de kosten? Studie-opzet Cross-sectioneel onderzoek in ongeveer 250 huisartspraktijken en 5 poliklinieken van ziekenhuizen in de omgeving vanUtrecht, Amsterdam en Deventer. Studiepopulatie/databronnen. Gedurende 1,5 jaar komen alle patiënten in het afferentiegebied van de deelnemende ziekenhuizen die de huisarts consulteren met klachten suggestief voor hartfalen (met name dyspnoe (d'effort), vermoeidheid, oedeem) voor het onderzoek in aanmerking. Na informed consent, worden deze patiënten door de huisarts verwezen, in principe voordat deze therapie instelt of wijzigt, naar speciaal ingerichte rapid access hartfalenpoliklinieken in een van de deelnemende centra. Diagnostische procedures. Van elke patiënt (n=700) worden de volgende diagnostische parameters via een gestandaardiseerde work-up achtereenvolgens vastgelegd: klachten/symptomen, voorgeschiedenis en medicatie (anamnese/lichamelijk onderzoek), ECG, thoraxfoto, longfunctiemeting, serumbepalingen(m.n. Hb, TSH), neuropeptiden (m.n. N-ANP en (N-)BNP) en (Doppler)echocardiografie.Tevens zal bij elke patiënt zonder contra-indicatie een 7-daagse "diagnostische" proefbehandeling met furosemide worden gestart. Teneinde veranderingen na deze proefbehandeling vast te stellen worden de patiënten na 7 dagen nogmaals onderzocht op de polikliniek op aanwezigheid van klachten/symptomen en wordt opnieuw het gewicht bepaald. Tevens worden de medische gegevens van de patient betreffende de eerste 6 maanden na het polikliniekbezoek verzameld. Aangezien een unieke referentiestandaard voor hartfalen ontbreekt, wordt de aan- of afwezigheid ervan bepaald via de consensusmethode door een panel van o.a. cardiologen en huisartsen. Power/data-analyse. Door middel van multivariate logistische regressietechnieken met Receiver Operating Characteristic analyses wordt gekwantificeerd welke van de onderzochte anamnestische en lichamelijk onderzoek-parameters onafhankelijk bijdragen aan de aan- of afwezigheid van hartfalen, welke testen toegevoegde waarde hebben en welke testvolgorde het meest kosten-effectief is. Dit leidt tot definitie van diagnostische strategieën (naar verwachting sterk gereduceerd in het aantal uit te voeren testen), die het best de aan- of afwezigheid van hartfalen voorspellen met inachtneming van acceptabele aantallen fout-positieve en fout-negatieve diagnoses. Uitgaande van de veelgebruikte richtlijn om per diagnostische variabele 10 personen met de ziekte te includeren, zouden, gezien het totale aantal diagnostische parameters (maximaal 20) en de prevalentie van hartfalen bij patiënten verdacht voor hartfalen (30% in onze vooronderzoekingen) 700 patiënten moeten worden geïncludeerd. Vooronderzoek heeft aangetoond dat dit aantal zonder problemen gehaald kan worden binnen de beschikbare tijd. Economische evaluatie. De kosten-effectiviteit wordt geraamd voor de korte en de lange termijn. Op de korte termijn is de uitkomstmaat de oppervlakte onder de ROC curve en het aantal fout gediagnosticeerde patiënten; op lange termijn de winst in gewonnen levensjaren. Korte termijnkosten en -effecten worden geraamd op basis van observaties in het onderzoek. Lange termijnkosten en -effecten worden geraamd mede gebruik makend van een reeds ontwikkeld Markov-keten-model, literatuuronderzoek en expert-opinion. Tijdschema. Het totale onderzoeksduur bedraagt 2,5 jaar; een opstart periode van 3 maanden, een patiënten inclusie periode van 1,5 jaar, 6 maanden om voor alle patiënten 6 maanden follow-up te realiseren en een analyse en rapportage fase van 3 maanden.