Falling in line with the guidelines. Development and pilot testing of an implementation strategy to increase physiotherapists' adherence to evidence-based guidelines for patients with low back pain: a planned, systematic, and theory-based approach.
Projectomschrijving
Producten
Auteur: Rutten GMJ, Haring J, Rutten STJ, Bekkering GE, Kremers SPJ.
Magazine: Journal of Evaluation in Clinical Practice
Auteur: Harting J, Rutten GMJ, Rutten STJ, Kremers SP.
Magazine: Physical therapy
Auteur: Geert M Rutten, Janneke Harting, L K Bartholomew, Angelique Schlief, Rob AB Oostendorp and Nanne K de Vries
Auteur: Rutten G, Kremers S, Rutten S, Harting J.
Magazine: Journal of Clinical Epidemiology
Auteur: Geert M Rutten Janneke Harting L Kay Bartholomew Jozé C Braspenning Rob van Dolder Marcel FGJ Heijmans Erik JM Hendriks Stef PJ Kremers Roland PS van Peppen Steven TJ Rutten Angelique Schlief Nanne K de Vries Rob AB Oostendorp
Magazine: Archives of Public Health
Auteur: Rutten Geert, Harting Janneke, Bartholomew Kay, Schlief Angelique, Oostendorp Rob, de Vries Nanne.
Magazine: BMC Health Services Research
Auteur: Rutten GM, Degen S, Hendriks EJ, Braspenning JC, Harting J, Oostendorp RA.
Magazine: Physical therapy
Auteur: Geert Rutten
Verslagen
Eindverslag
Het doel van het Guideline Implementation in Physical Therapy (GIPhT) onderzoek was het ontwikkelen en uittesten van een programma om het gebruik van richtlijnen door fysiotherapeuten en manueel therapeuten te verbeteren. Centraal in het onderzoek stonden de richtlijnen Lage-rugpijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. De ontwikkeling van het programma verliep planmatig (via het Precede Proceed Model) en werd gestuurd door de Rogers' theorie over de Diffusie van Innovaties. De factoren verantwoordelijk voor het implementatieprobleem werden in kaart gebracht via groepinterviews en vragenlijsten. De uitkomsten daarvan vormden de basis voor een Intervention Mapping proces: een systematische methode om veranderingsprogramma's te ontwikkelen. Dit mondde uit in twee programmacomponenten: een cursus Kwaliteitsbevordering in de Fysiotherapie en een extra ondersteuningsmodule in een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).
De cursus richtte zich zowel op de kwaliteit van handelen van de individuele therapeut als op het kwaliteitsmanagement binnen de praktijk. Centraal in de cursus stond de Zelfregulatietheorie met de cyclus van observatie, evaluatie en reactie. Belangrijke inhoudelijke thema's voor de therapeuten waren het klinische redeneren, omgaan met psychosociale factoren en het gebruik van meetinstrumenten. Op praktijkniveau werd aandacht besteed aan inhoudelijk (richtlijn)overleg, de beschikbaarheid van middelen en materialen, en het gebruik van een richtlijnondersteunend EPD. Er werd een variëteit aan werkvormen ingezet die verschillende methoden en strategieën van verandering reflecteerden. De EPD-module bestond uit een patiëntendossier waarin een therapeut zijn handelen (anamnese, onderzoek en behandeling) registreert congruent aan de stappen van het methodisch handelen zoals die in de richtlijn worden beschreven. De module bood ondersteuning door bij elke handelingsoptie de aanbevelingen van de richtlijn weer te geven en door de beslissingen te laten zien die de therapeut nam in de eerdere fasen van het behandelingsproces.
De cursus werd uitgetest in een kleine groep praktijken. Daarbij werd enerzijds gekeken naar de potentiële effectiviteit, anderzijds naar de getrouwheid van de uitvoering, de acceptatie door de deelnemers en de haalbaarheid van verdere implementatie. Hoewel het gemiddelde richtlijngebruik niet sterk toenam, bleek de cursus op onderdelen grote effecten te bewerkstelligen. Dat gold met name voor die kwaliteitsaspecten van het fysiotherapeutisch handelen waarop praktijken gezamenlijke doelen en een plan van aanpak hadden geformuleerd. De aanpak op twee niveaus, dat van de individuele therapeut en dat van praktijkmanagement, werd als een bijzonder meerwaarde gezien voor het proces van kwaliteitsbevordering. De cursus werd door het merendeel van de deelnemers hogelijk gewaardeerd. De effectevaluatie liet echter zien dat de cursus verder verbeterd moet worden om de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen verder te kunnen optimaliseren. De procesevaluatie gaf daartoe duidelijke handvatten.
De EPD-module werd uitgetest bij een beperkte groep therapeuten die eerder al ervaring hadden opgedaan met het betreffende EPD. Het effect van de extra geboden richtlijnondersteuning kon zo worden afgelezen aan de mate waarin de therapeuten de richtlijn gebruikten in vergelijking met de periode daarvoor. Helaas bleek het niet mogelijk hiervoor voldoende deelnemers te vinden. Dit was voornamelijk te wijten aan de vele ontwikkelingen die er momenteel gaande zijn binnen de fysiotherapie en op het gebied van EPD-vorming.
Geconcludeerd kan worden dat een planmatig en systematisch ontwikkelde cursus Kwaliteitsbevordering het gebruik van richtlijnen door fysiotherapeuten op een aantal punten aanzienlijk kan verbeteren. Om de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen verder te verhogen zou enerzijds de cursus op een aantal punten moeten worden aangepast. Anderzijds laten onze bevindingen zien dat he
Samenvatting
De KNGF-richtlijnen voor Lage-rugpijn zijn bedoeld om de transparantie, de werkzaamheid en de doelmatigheid van de fysiotherapeutische en manueel therapeutische zorg voor mensen met aspecifieke lage-rugpijn te verbeteren. De toepassing van deze richtlijnen is in de praktijk beperkt. Dit onderzoek tracht de oorzaken daarvan in kaart te brengen, een plan van aanpak te ontwikkelen om het gebruik van richtlijnen te optimaliseren, en deze aanpak vervolgens op kleine schaal te toetsen op haalbaarheid en potentiële effectiviteit. In het eerste jaar van het onderzoek (zie rapportage 2007) werd het onderliggende theoretisch raamwerk uitgebreid en een goed overzicht gekregen van de factoren die mogelijk een rol spelen bij het toepassen van richtlijnen door fysio- en manueel therapeuten. Tevens werd gestart met de eerste ronde van een langer lopend vragenlijstonderzoek.
Deze samenvatting doet verslag van het tweede onderzoeksjaar van de in totaal driejarige onderzoeksperiode. Dit jaar stond in het teken van: (1) de analyse van de eerste ronde van het vragenlijstonderzoek; (2) een aanvullend non-respons onderzoek; (3) een factoranalyse van de determinanten; (4) een valideringsonderzoek voor de gedragsmaat uit het vragenlijstonderzoek; (5) het versturen en analyseren van de tweede ronde van het vragenlijstonderzoek; (6) de opbouw van een 'risicomodel' als eerste stap van de Intervention Mapping procedure. Daarnaast werd een cursus Intervention Mapping gevolgd, werden presentaties gegeven en contacten met stakeholders geïntensiveerd, en werd gewerkt aan rapportages in de internationale vakliteratuur.
De eerste ronde van het vragenlijstonderzoek (N=1600) leverde, na twee herinneringen, een respons op van 459 bruikbare vragenlijsten (29%). Dit lag iets lager dan de beoogde respons van 500. De respondenten waren afkomstig uit heel Nederland en kwamen in karakteristieken vrijwel overeen met de landelijk beschikbare cijfers over de beroepsgroep. Een aanvullend telefonisch non-respons onderzoek liet zien dat er ook geen sprake was van selectiviteit met betrekking tot ideeën over richtlijnen. Daarmee lijkt de steekproef een representatieve afspiegeling te vormen van de Nederlandse therapeutenpopulatie. De factoranalyse van het vragenlijstgedeelte dat de determinanten van het gebruik van richtlijnen inventariseerde, resulteerde merendeels in intern consistente factoren zoals die door het theoretisch raamwerk werden voorspeld.
De analyse van de vignetten (casuïstiek waarmee het richtlijngebruik werd gemeten) liet zien dat de fysio- en manueel therapeuten de diverse richtlijnaanbevelingen gemiddeld voor 49.5% opvolgden. Voor de 12 verschillende kwaliteitsindicatoren voor richtlijngebruik, gelieerd aan de achtereenvolgende stappen van het therapeutisch proces, varieerden de percentages positieve scores van net 4% tot ruim 97%. Net als in het vooronderzoek bleken de respondenten onder te verdelen in therapeuten die hun gedrag realistisch inschatten dan wel over- of onderschatten. Deze bewustzijnsfactor bleek in aanvullende analyses te fungeren als moderator van de relatie tussen de determinanten en de mate van richtlijngebruik. Regressieanalyses lieten vervolgens voor elk van de drie bewustzijnsgroepen zien welke determinanten op deze eerste meting gerelateerd waren aan het richtlijngebruik en aan de onderliggende scores op de twaalf kwaliteitsindicatoren. Zie voor een samenvatting hiervan het bijgevoegde voorlopige risicomodel.
Om de gedragmaat in het vragenlijstonderzoek te valideren werd een aanvullend onderzoek opgezet. Deelnemers daaraan werden geworven onder de snelste respondenten. Van hen stemden er 51 met deelname in. Zij werden gevraagd om bij wijze van best-beschikbare standaard hun behandeling van twee patiënten met aspecifieke lage-rugpijn te registeren in een elektronisch patiëntendossier. Van deze groep hebben 32 therapeuten de gevraagde twee patiëntenregistraties aangeleverd. De resultaten van dit valideringsonderzoek wor