The optimal and cost effective approach of transthoracic echocardiography in ischemic stroke or TIA of undetermined cause
Projectomschrijving
Bij alle patiënten met een herseninfarct of TIA wordt uitvoerig onderzoek gedaan naar de onderliggende oorzaak. Toch kan het zijn dat na deze onderzoeken er geen duidelijke oorzaak wordt gevonden. De Nederlandse richtlijn adviseert om bij alle patiënten met een herseninfarct of TIA waarvan de oorzaak nog onbekend is een hartecho (TTE) te maken. Met een hartecho wordt vanaf de buitenkant van het hart door middel van geluidsgolven informatie over de hartspier- en hartklepfunctie verzameld. Het was echter onduidelijk hoe vaak zo’n hartecho daadwerkelijk leidt tot een verandering van de behandeling. Daarom hebben wij de hartecho’s van 1084 patiënten met een herseninfarct of TIA met onbekende oorzaak verzameld. Op slechts 1% van deze hartecho’s werd een hartafwijking gezien, waarbij het nodig is de behandeling te veranderen. Bijna alle patiënten met zo’n hartafwijking hadden ook specifieke afwijkingen op hun hartfilmpje (ecg).
Onze resultaten laten zien dat het standaard verrichten van een hartecho bij deze patientengroep niet zinvol is en suggeren om dit alleen te doen bij de patiënten met specifieke ecg-afwijkingen. Deze resultaten kunnen neurologen en cardiologen gebruiken om de richtlijn voor de diagnostiek naar de oorzaak van een herseninfarct aan te passen. Hiermee kan potentieel een groot deel van de onnodige hartecho’s worden bespaard. Hierdoor zullen de medische kosten lager uitvallen. Ook zullen de wachtlijsten voor een hartecho korter worden.
De studieresultaten zijn opgenomen in de bijbehorende richtlijn in de FMS Richtlijnendatabase
Producten
Auteur: Gerlinde van der Maten 1 2, Matthijs F L Meijs 3, Jorik R Timmer 4, Paul J A M Brouwers 1, Clemens von Birgelen 2 5, Jonathan M Coutinho 6, Berto J Bouma 7, Henk Kerkhoff 8, Anne Mijn Helming 9, Julia H van Tuijl 10, Nicolet A van der Meer 11, Ritu Saxena 12, Corné Ebink 13, Job van der Palen 14 15, Heleen M den Hertog 16
Magazine: Neth Heart J. 2024 Feb;32(2)
Link: https://doi.org/10.1007/s12471-023-01819-7
Auteur: Gerlinde van der Maten , Matthijs Meijs, Heleen den Hertog
Magazine: 4TU Research Data
Link: https://doi.org/10.4121/18586031.v1
Auteur: G.H. van der Maten, M.F.L. Meijs, J.R. Timmer, P.J.A.M. Brouwers, J. Coutinho, B.J. Bouma, H. Kerkhoff, A.M. Helming, J.H. van Tuijl, N.A. van der Meer, R. Saxena, C. Ebink, J. van der Palen, C. von Birgelen en H.M. den Hertog
Link: https://www.neurologie.nl/agenda_item/nvn-wetenschapsdagen/
Auteur: G.H. van der Maten, M.F.L. Meijs, J.R. Timmer, P.J.A.M. Brouwers, J. Coutinho, B.J. Bouma, H. Kerkhoff, A.M. Helming, J.H. van Tuijl, N.A. van der Meer, R. Saxena, C. Ebink, J. van der Palen, C. von Birgelen en H.M. den Hertog
Auteur: G.H. van der Maten, M.F.L. Meijs, J.R. Timmer4, P.J.A.M. Brouwers, J. Coutinho, B.J. Bouma, H. Kerkhoff, A.M. Helming, J.H. van Tuijl, N.A. van der Meer, R. Saxena, C. Ebink, J. van der Palen, C. von Birgelen and H.M. den Hertog
Auteur: G. van der Maten, M. Meijs, J. Coutinho, B. Bouma, R. Saxen5, A. Yilmaz, J. van Tuijl, R. de Visser, H. Kerkhoff, A.M. Helming, E. Koffijberg, P. Brouwers, J. van der Palen, C. von Birgelen and H. den Hertog
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting van de aanvraag
Doel De concept CBO-richtlijn beroerte 2016 adviseert om bij alle patiënten met een herseninfarct of TIA met onduidelijke oorzaak een transthoracaal echocardiogram (TTE) te verrichten. De wetenschappelijke basis voor deze aanbeveling is echter twijfelachtig. Ons doel is om een predictiemodel te ontwikkelen om patiënten te kunnen selecteren bij wie met een grote kans TTE-afwijkingen worden gevonden die ook therapeutische consequenties hebben en zo de opbrengst van de TTE te vergroten. Hypothese We verwachten dat opbrengst van de TTE bij deze patiëntengroep kan worden verbeterd door middel van selectie van patiënten waardoor het aantal onnodige TTEs kan worden beperkt en de hiermee gepaard gaande kosten kunnen worden verminderd. Studieopzet Cross-sectionele diagnostische studie in meerdere centra. Studiepopulatie Patiënten met een herseninfarct of TIA met onduidelijke oorzaak na standaard diagnostische evaluatie. Gebruikelijke zorg/vergelijking De aanbeveling van de concept CBO richtlijn beroerte 2016 om bij alle patiënten met een herseninfarct of TIA met een onduidelijke oorzaak routinematig een TTE te verrichten zal als gebruikelijke zorg worden beschouwd. Er zal worden nagegaan of de opbrengst van de TTE kan worden vergroot door middel van selectie van patiënten of dat het routinematig verrichten van de TTE in het geheel niet zinvol is. Primaire Uitkomstmaat Het aantal TTE-afwijkingen dat leidt tot verandering in de lopende behandeling. Sample size berekening/statistische analyse Op basis van de verwachte prevalentie van 10% therapeutisch relevante TTE-afwijkingen, kan met 1300 patiënten een multivariabel logistisch regressiemodel met een maximum van 8 voorspellers worden ontwikkeld, waarbij het model wordt ontwikkeld op 60% van de studiepopulatie en gevalideerd op de resterende 40%. De voorspellende waarde van het model, uitgedrukt als Area Under the Curve met een 95% betrouwbaarheidsinterval zal worden berekend. Daarnaast zullen voor verschillende afkappunten sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden van een positieve en negatieve testuitslag worden berekend. Bij een prevalentie < 2.5% zal het routinematig verrichten van de TTE als niet nuttig beschouwd worden. Kosteneffectiviteitsanalyse De kosteneffectiviteit van de volgende strategieën zal worden bepaald 1) standaardzorg 2) een TTE alleen bij patiënten met een kans op therapeutische consequenties 3) geen standaard TTE. Om levenslange gezondheidseffecten en kosten te schatten zal een Markov model worden ontwikkeld. Tijdspad De looptijd van het onderzoek is in totaal 3 jaar waarvan 2 jaar voor de inclusie van patiënten. Summary Objective The concept Dutch CBO guideline 2016 recommends transthoracic echocardiography (TTE) in all patients with ischemic stroke or TIA of undetermined cause. The scientific basis of this recommendation, however, is questionable. We aim to develop a prediction model to select patients who are more likely to have TTE abnormalities which alter clinical management in order to improve the diagnostic and therapeutic yield of TTE in these patients. Hypothesis The diagnostic and therapeutic yield of TTE in this patient group can be improved by selection of patients resulting in a decrease in number of unnecessary TTEs and cost of care. Study design A multicenter cross sectional diagnostic study. Study population/data sets Patients with TIA or ischemic stroke of undetermined cause after standard diagnostic evaluation. Usual care/comparison The recommendation of the concept Dutch CBO guideline for stroke 2016 that TTE should be performed routinely in all patients with ischemic stroke or TIA of undetermined cause will be considered as usual care. We will assess whether the yield of TTE can be improved by patient selection or routine TTE is not useful at all. Primary outcome measure The proportion of patients with TTE findings that result in change in therapeutic management. Sample size calculation/data analysis Based on the expected prevalence of relevant TTE findings of 10%, with 1300 patients a multivariable logistic regression model with a maximum of 8 predictors can be built, in which model derivation will be performed in 60% of the study population, and model validation in the remaining 40%. The diagnostic performance of the model, expressed as Area Under the Curve with 95% confidence intervals will be calculated. Furthermore, for various cut-off points sensitivity, specificity and positive and negative predictive values will be calculated. If the prevalence is < 2.5%, routine TTE will be considered as not useful. Cost-effectiveness analysis/budget impact analysis The cost-effectiveness of the following strategies will be determined 1) Usual care 2) TTE only in patients with a chance of therapeutic consequences 3) no routine TTE. A Markov model will be used to estimate life-long health effects and costs. Time schedule The study will run for a period of 3 years, with an inclusion period of 24 months.