Sustainability of changes in health care routines achieved through two different implementation strategies and the ensuing effects on policy cost effectiveness.
Projectomschrijving
Producten
Auteur: Stephanie M.C. Ament, Freek Gillissen, Albine Moser, José M.C. Maessen, Carmen D. Dirksen, Maarten F. von Meyenfeldt and Trudy van der Weijden * Corresponding author: Stephanie MC Ament stephanie.ament@mumc.nl Author Affiliations 1 Department of Family Medicine, CAPHRI, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, 6200, MD, The Netherlands 2 GROW, School for Oncology & Developmental Biology, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, 6202, AZ, The Netherlands 3 Departme
Auteur: Stephanie M C Ament14*†, Freek Gillissen234*†, José M C Maessen15, Carmen D Dirksen4, Trudy van der Weijden1 and Maarten F von Meyenfeldt23
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond en doelstellingen
Veranderingen in de gezondheidszorg zijn moeilijk te bereiken. Daarnaast is het moeilijk de bereikte veranderingen te behouden zodanig dat ze zijn ingebed in de dagelijkse routine. Het Maastricht UMC was ruim 5 jaar geleden betrokken bij twee grote projecten om 24-uurs of dagopname (short-stay) te implementeren bij borstkanker chirurgie (in 4 ziekenhuizen) en bij colorectale chirurgie (in 33 ziekenhuizen). Dit resulteerde in een aanzienlijke afname in opnameduur vergeleken met de traditionele opnameduur (circa 3 dagen), met vergelijkbare kwaliteit van zorg zoals ervaren door de patiënten, en een significante afname in gezondheidszorgkosten terwijl de kwaliteit van leven gelijk bleef. Sommigen van de dogmatische routines in colorectale chirurgie, zoals het gebruik van maagsondes, het verlengd vasten en darmvoorbereiding werden hiermee verbannen.
In deze zogenaamde ‘sustainability’ studie is onderzocht of deze indrukwekkende resultaten in beide projecten behouden zijn in de dagelijkse routines in de chirurgische zorg. Het concept van ‘sustainability’ is niet vaak bestudeerd in de implementatiewetenschap. Hierbij is, alleen voor de borstkanker casus, de kosten-effectiviteit op lange termijn berekend. Tot slot is in beide projecten onderzocht hoe de deelnemers aan de projecten terugkijken op de implementatie, en wat hun mening is over de succes- en faalfactoren voor het al dan niet beklijven van de resultaten.
Methoden
Dit is een observationele multi-center studie, gebruik makend van gemengde methoden. De deelnemende centra waren de 4 ‘Mammachirurgie in DagOpname’ ziekenhuizen, en de 10 meest succesvolle ziekenhuizen van het ‘ERAS’ project, waarbij het zeker was dat in ieder geval op korte termijn de implementatie succesvol was verlopen. Alle ziekenhuizen werden opnieuw bezocht om de opnameduur van de patiënten, evenals andere kenmerken van de patiënten en de zorg, opnieuw kwantitatief te meten. In de borstkanker ziekenhuizen zijn de kosten en effecten opnieuw bepaald. Tot slot werden diepte interviews gehouden met 26 sleutelfiguren uit de betrokken ziekenhuizen om te leren over de succes- en faalfactoren voor het al dan niet beklijven van de resultaten.
Resultaten
Het bleek dat de resultaten op lange termijn inderdaad behouden waren in de 4 ziekenhuizen van het borstkanker project, de proportie patienten die in 24-uurs of dagopname werd vehandeld was nog steeds hoger dan 80% (82%). Vanuit maatschappelijk perspectief gemeten bleken de kosten van het short-stay programma, waarbij alle implementatiekosten zijn meegenomen, gedaald te zijn van €8013 net na afronding van de oorspronkelijke implementatiestudie naar €6526 in de lange termijn meting, met daling van de zogenaamde netto monetaire benefit van €550 naar -€1098. In de ziekenhuizen met colorectale chirurgie was de gemiddelde opnameduur wel enigszins gestegen, van 5.25 naar 6.00 dagen in de lange termijn meting, waarbij grote verschillen tussen de 10 ziekenhuizen werden vastgesteld. Uit de interviews bleek dat de succes- en faalfactoren voor het beklijven van implementatiesucces complex en multidimensionaal zijn. Kort gezegd zijn de belangrijkste factoren voor beklijven: de mogelijkheden voor modificatie en aanpassing van het short-stay programma, het institutionaliseren ervan in de bestaande ziekenhuisorganisatie, korte communicatielijnen tussen de betrokkenen van het multidisciplinaire team, vertrouwen in het programma, en spontane spreiding van het program naar andere afdelingen binnen het ziekenhuis.
Conclusie
Deze studie toont aan dat de oorspronkelijke implementatiesuccessen in de borstkanker ziekenhuizen goed beklijfd en zelfs genormaliseerd lijken, waarbij de kosteneffectiviteit van de implementatie van het short-stay programma nog overtuigender was dan meteen na de oorspronkelijke implementatie. De beklijving van de resultaten bij de colorectale chirurgie was over het algemeen redelijk, waarbij er grote verschillen werden gezien tussen
Veranderingen in de gezondheidszorg zijn moeilijk te bereiken. Daarnaast is het moeilijk de bereikte veranderingen te behouden zodat ze zijn ingebed in de dagelijkse routine. Er zijn weinig data beschikbaar die de consolidatie evalueren van veranderingen in gezondheidszorg nadat het implementatieproces beëindigd is.
Het Maastricht UMC was recentelijk betrokken bij twee grote implementatieprojecten in Nederland: het ZonMw ondersteunde (94514411) ‘Introduction of a breast cancer care programme in ultra short stay (ambulatory/24 hour stay setting) in 4 early adopter centres: implementation and evaluation’ en de door het CBO ondersteunde
Introductie van het ‘Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programme in colorectale chirurgie door middel van de ‘Break Through’ methode. In het eerste project werd de traditionele situatie in de behandeling van borstkanker aangepakt en een ‘kort verblijf’ opnameprogramma, dagbehandeling of 1 nacht opname, werd geïntroduceerd in vier ziekenhuizen in een periode van zes maanden. Dit resulteerde in een aanzienlijke afname in opnameduur vergeleken met de traditionele opnameduur, met vergelijkbare kwaliteit van zorg volgens de borstkankerpatiënten, en een significante afname in gezondheidszorgkosten terwijl de kwaliteit van leven gelijk bleef. In het tweede project werd een versneld herstelprogramma (ERAS) voor darmchirurgie geïmplementeerd in 33 ziekenhuizen in Nederland. In essentie betekende dit dat er gewerkt werd volgens vastgestelde richtlijnen zoals vastgelegd in de CBO-richtlijn rondom perioperatieve voeding. Het project bevatte drie opeenvolgende tranches van ieder een jaar waarin ongeveer 10-14 ziekenhuizen per tranche tussen 2006 en 2008 de richtlijnen implementeerden. Dit doorbraakproject bereikte een overweldigende verandering in de dagelijkse klinische routines rondom chirurgie. Sommigen van de dogmatische routines in colorectale chirurgie, zoals het gebruik van maagsondes, het verlengd vasten en darmvoorbereiding (om er een paar te noemen) werden verbannen in een derde van het totale aantal ziekenhuizen in Nederland. Als resultaat werd het functioneel herstel van patiënten versneld en werd de mediane opnameduur gereduceerd met drie dagen in een groep van 1500 patienten, in vergelijking met de uitganggsituatie van 9 dagen.
Op dit moment is het onduidelijk voor beide projecten of deze indrukwekkende resultaten behouden zijn in de dagelijkse routines in de chirurgische zorg. Daarnaast is het onduidelijk of de afname in opnameduur is behouden.
Dit is een observationele multi-center studie, gebruik makend van gemixte methodes, waarbij de voormeting gelijk is aan de nameting in twee verschillende implementatiecasussen. Het behoud van deze twee chirurgische zorgprogramma’s en hun behaalde resultaten zullen worden bepaald. Deelnemende centra zijn de 10 meest succesvolle ziekenhuizen van het ‘ERAS’ programma en de 4 ‘Mammachirurgie in DagOpname’ ziekenhuizen. Het concept van ‘sustainability’ is niet vaak bestudeerd in de implementatiewetenschap. We zullen bouwen op voorgaand werk en we hebben het doel de kennis rondom sustainability en zijn determinanten te vergroten. De conclusie zou kunnen zijn dat opfrissende implementatieactiviteiten nodig zijn in een programma om dagelijkse routines te veranderen, en dat deze additionele strategieën moeten worden meegenomen in de economische evaluatie, en dat kosteneffectiviteits analyses van veranderde routines moeten bijdragen aan de gecontinueerde aanwezigheid van een ‘waakhond’.