Mobiele menu

Surveillance after polypectomy - Towards efficient guidelines

Projectomschrijving

Het doel van deze studie is het ontwikkelen van efficiëntere follow-up richtlijnen voor adenoompatiënten. De huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ houdt enkel rekening met het aantal adenomen.

Efficiëntere richtlijnen zijn nodig omdat:

  • Nederlandse gastro-enterologen dilemma’s ervaren met de huidige richtlijn
  • de huidige richtlijn onvoldoende wordt nageleefd
  • er wachtlijsten zijn voor coloscopie, en 
  • de vraag naar coloscopie in de toekomst verder zal toenemen met de invoering van het bevolkingonderzoek naar dikke darmkanker

Een meer gespecificeerde richtlijn was ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn niet mogelijk, omdat daarvoor te weinig data voorhanden waren. Voor dit project zijn in 10 ziekenhuizen verspreid door Nederland gegevens van circa 3.000 adenoompatiënten verzameld. Bij het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn houden we rekening met patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht) en adenoomkenmerken (aantal, grootte, locatie en pathologische weefsel kenmerken – villeus aspect en mate van dysplasie).

Producten

Titel: Post-polypectomy surveillance practice of adenoma patients - considerable room for improvement
Titel: Risk factors for metachronous advanced colorectal neoplasia in a cohort of adenoma patients: advanced morphology and multiplicity.
Titel: Risk factors for metachronous advanced colorectal neoplasia in a cohort of adenoma patients: advanced morphology and multiplicity.
Titel: Post-polypectomy surveillance practice of adenoma patients - considerable room for improvement
Titel: Risk factors for metachronous advanced colorectal neoplasia in a cohort of adenoma patients: advanced morphology and multiplicity.
Titel: Post-polypectomy surveillance practice of adenoma patients - considerable room for improvement.
Titel: Risk factors for metachronous advanced colorectal neoplasia in a cohort of adenoma patients: advanced morphology and multiplicity.
Titel: Post-polypectomy surveillance practice of adenoma patients - considerable room for improvement.
Link: http://www.giejournal.org/article/PIIS0016510710003111/abstract?rss=yes

Verslagen


Eindverslag

Uit onderzoek onder Nederlandse MDL-artsen is gebleken dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ tot dilemma’s leidt. Dit resulteert in uitvoer van een groter aantal coloscopieën dan aanbevolen en wellicht noodzakelijk. In verschillende ziekenhuizen zijn er al wachtlijsten voor coloscopie. Door de vergrijzing van de bevolking en invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker in 2013, zal het aantal coloscopieën fors stijgen. Het is daarom van groot belang dat surveillance coloscopieën zo efficiënt mogelijk worden ingezet. Ten tijde van het opstellen van de huidige CBO-richtlijn waren onvoldoende gegevens voorhanden om een meer gespecificeerde richtlijn voor de surveillance van adenoompatiënten op te stellen. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen. In dit project hebben we deze data gebruikt om nader onderzoek te doen naar de mogelijke rol van meer patiënt- en adenoomkenmerken in een nieuwe te ontwikkelen richtlijn, om zo een effectievere en efficiëntere richtlijn voor de surveillance na poliepectomie voor te stellen.

Gegevens van ca. 3.000 patiënten met tenminste één surveillancecolonoscopie zijn verzameld in 10 ziekenhuizen verspreid door Nederland. Zij zijn geïdentificeerd met behulp van een landelijke zoekvraag in PALGA, het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief. Met behulp van statische analyse (multionomiale logistische regressie) hebben we het risico op toekomstige (advanced) adenomen en kanker geschat op basis van patiënt- en adenoomkenmerken bij index coloscopie. Dit risico op basis van adenoomkenmerken is vervolgens vertaald in een score. Tot slot hebben we met microsimulatie het optimale interval voor eerste surveillance bepaald naar score en geslacht en leeftijd van de patiënt. De drempel voor kosteneffectiviteit was gesteld op €5.000 per gewonnen levensjaar.

De resultaten van deze studie laten zien dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Naast het aantal gevonden adenomen bij index coloscopie, de enige differentiatie in de huidige CBO-richtlijn, zijn ook leeftijd en geslacht, en grootte, villeusheid en proximale lokatie van de gevonden adenomen belangrijke voorspellers voor advanced adenomen en darmkanker bij surveillance coloscopie.
Elk van bovengenoemde kenmerken draagt met 1 punt bij aan een totaalscore, met uitzondering van het aantal adenomen, daar draagt het hebben van 2-4 adenomen met 1 punt bij en het hebben van 5 of meer adenomen met 2 punten. Vervolgens bepaalt deze score in combinatie met het geslacht en de leeftijd van de patiënt het optimale surveillance-interval voor die patiënt. Voor patiënten met een score van 0 punten (1 distaal non-advanced adenoom) wegen de baten van surveillance niet op tegen de kosten en voor deze groep wordt geen surveillance na poliepectomie aanbevolen. Deze patiënten keren na 10 jaar terug naar het bevolkingsonderzoek (mits dan jonger dan 75 jaar). Voor patiënten met een score van 1 wordt een surveillance-interval tussen de 5 en 10 jaar geadviseerd, afhankelijk van geslacht en leeftijd. Zoals verwacht neemt de duur van het aanbevolen surveillance-interval af met toenemende score van de patiënt. Over het algemeen is het aanbevolen surveillance-interval voor mannen en op oudere leeftijd intensiever dan voor vrouwen en jongere leeftijd.

Ruim 30% van de adenoompatiënten in onze studie heeft een score van 0 en behoeft dus niet langer surveillance te ondergaan. Voor 60% van de patiënten (score 1 of 2) blijft het aanbevolen interval ongeveer gelijk (3-7 jaar) en slechts in minder dan 10% van de patiënten wordt het aanbevolen surveillance-interval (mogelijk) geïntensiveerd (score van 3 of hoger).

Concluderend kunnen we stellen dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Ook leeftijd en geslacht en groo

Het doel van deze studie is 1) vaststellen hoe het risico profiel van een patiënt, gebaseerd op patiënt- en adenoomkenmerken bij de initiële coloscopie, voorspellend is op het ontstaan van hoog risico adenomen in de toekomst; 2) het ontwikkelen van kosteneffectieve surveillance richtlijnen (optimale intervallen) voor patiënten met verschillende risico profielen na polypectomy; 3) vaststellen van het verschil in effecten en kosten op nationaal niveau tussen de huidige en nieuw aanbevolen surveillance richtlijn, voor zowel de huidige patiëntpopulatie als voor een populatie in de situatie van bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker.

De huidige Nederlandse surveillance richtlijn schrijft voor dat alle patiënten met drie of meer adenomen bij coloscopie een surveillance coloscopie krijgen na drie jaar. Patiënten met minder dan drie adenomen wordt aangeraden om na zes jaar terug te komen. Uit onderzoek onder Nederlandse gastro-enterologen is gebleken dat deze richtlijn tot dilemma’s leidt. Gastro-enterologen vinden dat surveillance bij bepaalde patiënten ten onrechte wordt uitgesteld. Dit leidt ertoe dat sommige patiënten vaker terug worden gevraagd dan voorgeschreven. Hun verantwoordelijkheid laat het echter niet toe het surveillance interval van naar eigen inschatting laag-risico patiënten te verlengen. Dit resulteert totaal in uitvoer van meer coloscopien dan aanbevolen en wellicht noodzakelijk. Er zijn in verschillende ziekenhuizen nu al wachtlijsten voor coloscopie. Wanneer het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker een feit wordt, zal het aantal coloscopien fors stijgen ondermeer doordat het aantal adenoompatiënten sterk zal toenemen, wat het belang van efficiënte surveillance richtlijnen zal doen toenemen.
In deze studie worden gegevens van adenoompatiënten verzameld middels retrospectief status onderzoek. Bij het ontwikkelen van een nieuwe surveillance richtlijn houden we rekening met verschillende patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht) en adenoomkenmerken (aantal, grootte, locatie en pathologische weefsel kenmerken – villeus aspect en mate van dysplasie). Dit ter mogelijke verbetering van de huidige richtlijn. Ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn waren weinig data voorhanden, waardoor een meer gespecificeerde richtlijn niet mogelijk was. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen.

Om een indruk te krijgen van de digitale beschikbaarheid van de data en de systemen die worden gebruikt voor dataregistratie (coloscopie- en pathologieverslagen) zijn bezoeken gebracht aan gastro-enterologen van 16 ziekenhuizen in Nederland. Deze gastro-enterologen hebben eerder middels intentieverklaringen hun bereidheid tot deelname aan de studie kenbaar gemaakt.
Adenoompatiënten werden per deelnemend ziekenhuis geïdentificeerd met behulp van een zoekvraag in PALGA, het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief. Dit werd centraal uitgevoerd door de stichting PALGA, nadat een bewijs van geen bezwaar was verkregen van de lokale medisch ethische toetsingscommissie (METC) naast die van de METC Erasmus MC. Door de patholoog (verbonden aan het deelnemende ziekenhuis) of onderzoeker van het Erasmus MC is deze PALGA-lijst (een lijst met weefselnummers/T-nummers) gekoppeld aan het patiëntnummers voor het betreffende ziekenhuis. Met behulp van de patiëntnummers kunnen de gegevens van adenoompatiënten worden opgezocht in het elektronisch patiënten dossier. Prioriteit wordt gegeven aan data van adenoompatiënten met een initiële coloscopie voor 2003 i.v.m. 6 jaar follow-up termijn. De onderzoeksgegevens komen in een geanonimiseerde database terecht. Deze database is in samenwerking met databeheer van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC ontwikkeld. Dataverzameling wordt voornamelijk uitgevoerd door onderzoeksassistenten. Op het moment is datacollectie volop in gang. In totaal z

Samenvatting van de aanvraag

Het aantal diagnostische coloscopieën in Nederland is in vijf jaar verdubbeld van 27,800 in 1999 naar 54,610 in 2004. Een aanzienlijk deel van deze coloscopieën betreft surveillance van patiënten na eerdere verwijdering van adenomen (poliepectomie). De Nederlandse surveillance richtlijn schrijft voor dat alle patiënten met drie of meer adenomen bij initiële coloscopie een surveillance coloscopie krijgen na drie jaar. Patiënten met minder dan drie adenomen wordt aangeraden om na zes jaar terug te komen. Uit onderzoek onder Nederlandse MDL-artsen blijkt dat deze eenvoud dilemma's veroorzaakt omdat zij inschatten dat surveillance bij in hun ogen hoog-risico patiënten ten onrechte wordt uitgesteld. Dit leidt ertoe dat ze sommige patiënten vaker terugvragen dan voorgeschreven. Hun verantwoordelijkheid laat het echter niet toe het surveillance interval van in hun ogen laag-risico patiënten te verlengen. Dit leidt tot meer coloscopieën dan wellicht strikt noodzakelijk, terwijl coloscopie capaciteit een schaars goed is. In verschillende ziekenhuizen bestaan wachtlijsten voor coloscopie. Het is daarom van belang de surveillance coloscopie zo efficiënt mogelijk toe te passen. Het doel van deze studie is om efficiëntere richtlijnen voor surveillance van adenoompatiënten na poliepectomie voor te stellen. Een meer gespecificeerde richtlijn was ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn niet mogelijk, omdat daarvoor te weinig data voorhanden waren. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen. Met behulp van een retrospectieve analyse op cohorten van adenoompatiënten in deze databases, kunnen we het risico op toekomstige ‘advanced’ adenomen in adenoompatiënten schatten, gebaseerd op patiëntkarakteristieken (geslacht en leeftijd) en adenoomkarakteristieken (multipliciteit, grootte, mate van dysplasie, villeus aspect en locatie van adenomen). De risicoschattingen zullen vervolgens in een microsimulatiemodel geïmplementeerd worden om optimale surveillance intervallen te bepalen gebaseerd op het risicoprofiel van een adenoompatiënt. Op deze manier kunnen we de huidige surveillance richtlijnen verbeteren zodat de dilemma’s van gastroenterologen worden weggenomen en de efficiency van surveillance wordt vergroot. Het is van belang om de doelmatigheid van surveillance van adenoompatiënten snel te onderzoeken, omdat het aantal poliepectomieën door de invoering van screening sterk zal toenemen. The number of diagnostic colonoscopies in the Netherlands has doubled in the past five years from 27,800 in 1999 to 54,610 in 2004. Many of these colonoscopies concern surveillance of patients after earlier removal of an adenoma (polypectomy). The surveillance guidelines in the Netherlands recommend all patients with three or more adenomas to have surveillance colonoscopy after three years. Patients with less than three adenomas are recommended to come back for colonoscopy after six years. Research among Dutch gastroenterologists has shown that this simplicity frequently causes dilemmas because they feel that for some in their view high-risk patients surveillance colonoscopy is wrongfully postponed. This results in gastroenterologists recommending shorter surveillance intervals for these patients than in the guidelines. Their responsibility does not allow them to extend the surveillance interval for in their view low-risk patients. This leads to more colonoscopies than may be strictly necessary, while colonoscopy capacity is scarce in the Netherlands. In several hospitals there are waiting times for colonoscopy. It is therefore important to use the surveillance colonoscopy as efficient as possible. The objective of this project is to propose more efficient guidelines for surveillance of adenoma patients after polypectomy. At the time the previous guidelines were set, a more specific guideline was not possible, because of lack of sufficient data. Since several years, several hospitals in the Netherlands have stored endoscopy and pathology reports in electronic databases. Based on a retrospective analysis of cohorts of adenoma patients in these databases, we can estimate the risk of future 'advanced' adenomas in adenoma patients based on patient characteristics (gender and age) and adenoma characteristics (multiplicity, size, dysplasia, villousness and location of adenomas). We will input these estimated risks into a microsimulation model to determine optimal surveillance intervals based on patient risk scores. This way we can improve current surveillance guidelines to take away gastroenterologists' dilemmas and increase efficiency of surveillance. It is important to investigate the efficiency of surveillance of adenoma patients now, because the number of polypectomies is expected to further increase significantly because of the introduction of mass colorectal cancer screening.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
170882801
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2008
2011
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. M. van Ballegooijen
Verantwoordelijke organisatie:
Erasmus MC