Mobiele menu

Management of patients with dyspepsia

Projectomschrijving

Maagklachten (‘opgeblazen gevoel’) komen bij veel mensen voor. Bij aanhoudende maagklachten volgt een behandeling met medicijnen die de aanmaak van maagzuur remmen. De richtlijnen bevelen aan te beginnen met (goedkope) milde middelen en pas over te gaan op (dure) sterke middelen als de eerste niet helpen. In de praktijk vindt vaak het omgekeerde plaats: eerst sterke middelen en als deze helpen afbouwen naar milde middelen. In Nijmegen is de (kosten)effectiviteit van beide strategieën met elkaar vergeleken. Hiertoe werden ruim 300 patiënten via de ene aanpak (eerst milde, zo nodig sterke medicijnen) behandeld en ruim 300 patiënten via de andere aanpak (eerst sterke medicijnen, daarna afbouwen). Wat effectiviteit betreft blijken de  twee strategieën niet te verschillen. Na een half jaar zijn in beide groepen evenveel patiënten klachtenvrij. Beginnen met sterke medicijnen kost uiteindelijk iets meer. Dit kostenverschil verdwijnt als deze middelen in de toekomst goedkoper worden (generieke varianten).

Producten

Titel: Psychiatric and personality factors in dyspepsia: a systematic review and meta-analysis
Magazine: Gut
Titel: Does CYP2C19*2 polymorphism affect outcome of PPI treatment in dyspepsia?
Magazine: Alimentary pharmacology & therapeutics
Titel: Which patient related factors determine patient adherence with prescribed dyspepsia medication?
Magazine: Health Education and Behavior
Titel: Pragmatic trials in primary care: Methodological challenges and solutions demonstrated by the DIAMOND-study
Magazine: BMC Medical Research Methodology
Titel: Leefstijladviezen, medicatie-instructies en het belang van therapietrouw bij maagklachten
Magazine: Huisarts & Wetenschap
Titel: Psychopathology increases with symptom severity in primary care patients with uninvestigated dyspepsia.
Magazine: British Medical Journal
Titel: Patient adherence with prescribed medication instructions for dyspepsia
Magazine: British Journal of General Practice

Verslagen


Eindverslag

Achtergrond / Beleidsrelevantie: In het kader van de doelmatigheidsanalyse van bestaande medische verrichtingen heeft een commissie van de Gezondheidsraad, de Minister van VWS gewezen op het feit dat er behoefte is aan onderzoek onder patiënten met nog niet nader onderzochte maagklachten in de eerste lijn ter bepaling van de meest kosteneffectieve diagnostische en therapeutische strategieën. Doel: Moet medicamenteuze behandeling van dyspeptische klachten initieel gebeuren met goedkope maar minder effectieve maagzuurremmende medicijnen, zoals dat momenteel door het Nederlands Huisartsengenootschap wordt geadviseerd, of moet worden geadviseerd om meteen te beginnen met de meest effectieve maar dure maagzuurremmers, zoals dat nu in de praktijk vaak gebeurt? Onderzoeksvraag: Wat is de meest kosteneffectieve methode om patiënten met bovenbuikklachten te behandelen: via een step-up (antacidum / H2-receptor antagonist / proton pomp remmer) òf een step-down (proton pomp remmer / H2-receptor antagonist / antacidum) behandelstrategie? Studie-opzet: Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd ‘multi-center’ onderzoek in de huisartsenpraktijk. Studiepopulatie / databronnen: In totaal zullen er 600 patiënten van 18 jaar en ouder die zich met een nieuwe episode van dyspeptische klachten bij de huisarts presenteren worden ingesloten. Er mag in het jaar voor randomisatie geen gastroscopie zijn uitgevoerd, geen voorgeschreven maagmedicatie zijn gebruikt in de 3 maanden voor randomisatie, en er mogen geen symptomen aanwezig zijn die wijzen op een ernstige onderliggende aandoening (alarmsymptomen). Interventie: Bij het eerste consult, waarin de patiënt wordt gerustgesteld en leefstijladviezen worden gegeven, wordt medicatie voor 4 weken en een vragenlijst meegegeven. In geval van niet reageren of terugkerende klachten, volgt de tweede medicatie gedurende 4 weken, waarna bij onvoldoende respons nog eens 4 weken de derde medicatie wordt voorgeschreven. Bij de step-up behandeling zal de medicatie achtereenvolgens bestaan uit antacidum, H2-receptor antagonist, en proton pomp remmer en de step-down behandeling start met proton pomp remmer, daarna H2-receptor antagonist en tenslotte antacidum. Resultaten: In totaal zijn 664 patiënten gerandomiseerd over step-up (n=341) en step-down (n=323) behandeling. De gemiddelde leeftijd was 47 jaar, 54% was vrouw, en de meerderheid was kaukasisch (94%). Op 6 maanden na aanvang van de behandeling wordt geen verschil in behandelsucces gevonden tussen step-up (72%) en step-down (70%) behandeling, echter geeft de step-down wel een snellere respons. Ook de kwaliteit van leven verschilt niet tussen de strategieën (step-up: 0.87; step-down: 0.86; p=0.49). Kosten waren hoger voor de step-down strategie, wat resulteert in een dominante incrementele kosten-effectiviteits en kosten-utiliteitsratio voor step-up. Dit verschil in kosten is slechts het gevolg van voorgeschreven medicatie. Deze kosten waren sensitief voor de kostprijs van medicatie. Het verschil tussen de strategieën was niet langer aanwezig als kostprijzen van generieke medicatie werden beschouwd. Leeftijd en ernst van de klachten bij aanvang zijn onafhankelijk gerelateerd met behandelsucces. Conclusies en aanbevelingen: Step-down is even effectief maar minder kosteneffectief na 6 maanden in vergelijking tot step-up als initiële behandeling van dyspepsie in de huisartspraktijk. Er is geen verschil meer in kosten bij generieke medicatie. Op basis van deze bevindingen is er geen duidelijke voorkeur voor een van beide strategieën.

Samenvatting van de aanvraag

Achtergrond / Beleidsrelevantie: In het kader van de doelmatigheidsanalyse van bestaande medische verrichtingen heeft een commissie van de Gezondheidsraad, de Minister van VWS gewezen op het feit dat er behoefte is aan onderzoek onder patiënten met nog niet nader onderzochte maagklachten in de eerste lijn ter bepaling van de meest kosten-effectieve diagnostische en therapeutische strategieën. Doel: Moet empirische behandeling van dyspeptische klachten initieel gebeuren met goedkope maar minder effectieve maagzuurremmende medicijnen, zoals dat momenteel door het Nederlands Huisartsengenootschap wordt geadviseerd, of moet worden geadviseerd om meteen te beginnen met de meest effectieve maar dure maagzuurremmers, zoals dat nu in de praktijk vaak gebeurt? Onderzoeksvraag: Wat is de meest effectieve methode om patiënten met bovenbuiksklachten te behandelen: via een step-up (antacidum / H2-receptor antagonist / protonpompremmer) behandelstrategie òf een step-down (protonpompremmer / H2-receptor antagonist / antacidum) behandelstrategie? Studie-opzet: Gerandomiseerd, dubbel geblindeerd 'multicenter' onderzoek in de huisartsenpraktijk. Studiepopulatie / databronnen: Patiënten ouder dan 18 jaar die zich met een nieuwe episode van dyspeptische klachten bij de huisarts presenteren. Er mag in het jaar voor randomisatie geen gastroscopie zijn uitgevoerd, geen voorgeschreven maagmedicatie zijn gebruikt in de 3 maanden voor randomisatie en er mogen geen symptomen aanwezig zijn die wijzen op een ernstige onderliggende aandoening (alarmsymptomen). Interventie: Bij het eerste consult, waarin de patiënt wordt gerustgesteld en leefstijladviezen worden gegeven, wordt medicatie voor 4 weken en een vragenlijst meegegeven. In geval van niet reageren of recidiverende klachten, volgt de tweede medicatie gedurende 4 weken, waarna bij onvoldoende respons nog eens 4 weken de derde medicatie wordt voorgeschreven. Bij de step-up behandeling zal de medicatie achtereenvolgens bestaan uit antacidum, H2-receptor antagonist, en protonpompremmer en de step-down behandeling start met protonpompremmer, daarna H2-receptor antagonist en tenslotte antacidum. Uitkomstmaten: Het is de bedoeling om de behandelstrategie vast te stellen die na 6 maanden geleid heeft tot het grootste aantal klachtenvrije patiënten tegen de minste kosten. Daarnaast zal de tevredenheid, kwaliteit van leven en de invloed van de behandelstrategieën op psychosociale factoren worden geëvalueerd. Power / data-analyse: We verwachten geen verschil in effectiviteit (40% van de patiënten klachtenvrij 6 maanden na randomistie) tussen beide behandelstrategieën. Met een alfa van 0.05 en een power van 80% en een maximaal verschil van 10% tussen beide strategieën, zijn er 300 patiënten per groep nodig om equivalentie aan te tonen. Economische evaluatie: Afhankelijk van de verschillen in medische consumptie, met name in consulten en consumptie van medicatie, zullen de medische kosten verschillen per behandelstrategie. Ook niet-medische kosten worden geëvalueerd. Uit eerder onderzoek is namelijk gebleken dat niet-medische kosten (arbeidsverzuim en productiviteit) vele malen hoger zijn dan de medische kosten. Tijdschema: De eerste 3 maanden van het onderzoek zullen worden gebruikt voor de voorbereidingen en het bezoeken van deelnemende huisartsen. Patiënten worden geïncludeerd in de maanden 4 tot en met 27. De laatste 9 maanden zullen worden gebruikt voor completeren van de data, analyse en rapportage.

Kenmerken

Projectnummer:
94503052
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2003
2006
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. R.J.F. Laheij
Verantwoordelijke organisatie:
Radboudumc