IMplementation of a Prediction rule in Anesthesia practice to improve Cost-effectiveness of Treatment of postoperative nausea and vomiting: the IMPACT trial
Projectomschrijving
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond: Klinische voorspelregels worden ontwikkeld om risico’s te schatten voor individuele patiënten. Deze risico’s worden vervolgens gebruikt om te bepalen welke patiënten baat hebben bij een behandeling. Voordat een voorspelregel op grote schaal geïmplementeerd wordt, is het vaak noodzakelijk de impact van het gebruik van de regel op therapeutische beslissingen van de arts alsmede op de gezondheid van de patiënt (‘patient outcome’), te kwantificeren. Veel voorspelregels zijn reeds ontwikkeld en gevalideerd, maar impact studies worden nog zelden tot nooit uitgevoerd. We hebben recent een voorspelregel ontwikkeld en gevalideerd voor schatten van het risico op postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) bij patiënten die algehele anesthesiologie ondergaan. Hoog risico patiënten kunnen meer anti-emetische behandelingen ontvangen dan laag risico patiënten.
Doel: We kwantificeerden de impact van het gebruik van de POMB voorspelregel op therapeutische anti-emetische beslissingen van anesthesiologen, en op de incidentie van POMB bij de patiënten. Deze studie gebruikten we met name ook als model om na te gaan hoe de impact en implementatie van voorspelregels onderzocht moet worden.
Studieopzet: Alle anesthesiologen van het UMC Utrecht werden gerandomiseerd naar de index of controle groep. Het POMB risico van iedere patiënt werd getoond op een computerscherm gedurende de hele operatie aan de anesthesiologen van de index groep. Het risico werd zonder profylactisch advies getoond. Op deze manier implementeerden we een ‘assisterende’ voorspelregel. Anesthesiologen van de controle groep kregen geen POMB risico voor de patiënt en gaven de gebruikelijke zorg.
Methoden: We schatten het effect van de interventie in termen van ‘aantal anti-emetische behandelingen’ en het ‘vóórkomen van POMB’ (POMB incidentie). De kosteneffectiviteit van implementatie van de POMB regel is geschat als kosten per voorkómen POMB. Aan het einde van de studie ontvingen alle anesthesiologen een vragenlijst over de bereidheid een voorspelregel te betrekken in hun beslissingen.
Resultaten: Negenenvijftig anesthesiologen zijn gerandomiseerd naar de index (n=32) of controle (n=27) groep. Samen includeerden zij 11.970 patiënten waarvan 5.582 (47%) behandeld zijn door anesthesiologen van de index groep en 6.388 (53%) van de controle groep. Anesthesiologen van de indexgroep gaven hun patiënten meer anti-emetische behandelingen, aan met name de hoog risico patiënten. Helaas resulteerde het hogere aantal anti-emetische behandelingen niet in substantiële lagere POMB incidentie vergeleken met de controle groep. De kosteneffectiviteitanalyse liet zien dat extra kosten gemaakt worden met de interventie (kosten €14.54) vergeleken met ‘care as usual’ (€13.60), met vergelijkbare POMB incidentie.
Anesthesiologen van beide groepen waren zeer bereid om een POMB regel te gebruiken voor de preventie van POMB (index groep 90%, controle groep 96%). Anesthesiologen van de index groep zagen naast het gepresenteerde risico op het scherm liever een behandeladvies (directieve regel). Anesthesiologen van de controle groep gaven de voorkeur aan een assisterende regel.
Conclusie: Deze studie heeft aangetoond dat de implementatie van een assisterende voorspelregel voor POMB het gedrag van anesthesiologen veranderde wat leidde tot meer anti-emetische behandelingen. De intensivering van behandelen was echter niet voldoende om POMB incidentie daadwerkelijk te verminderen. Mogelijke verklaringen voor deze discrepantie zijn dat het aantal anti-emetische behandelingen nog steeds te laag was of dat het effect van de behandelingen lager was dan verwacht uit gepubliceerde gerandomiseerde therapeutische studies. De huidige studie toont nogmaals hoe belangrijk het is om eerst de impact van een voorspelregel te kwantificeren voordat deze grootschalig kan worden geïmplementeerd in praktijk. Zonder dergelijke studies blijft het onduidelijk wat het effect is in de praktijk. Wij geven suggesties om dergel
Recent is de interesse in zogenoemde klinische predictieregels (risicoscores) sterk toegenomen in alle medische disciplines. Dit zal nog verder toenemen met de introductie van elektronisch medisch dossiers. Veel predictieregels zijn reeds ontwikkeld maar het effect van hun implementatie in de dagelijkse praktijk wordt zelden tot nooit bestudeerd. Zo ook in de anesthesiologie. Recent is een predictieregel ontwikkeld en gevalideerd om in klinische chirurgische patiënten op accurate wijze het risico op postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) preoperatief te voorspellen. POMB veroorzaakt extreem veel ongemak bij de patiënt en komt voor bij maar liefst 30%-50% van alle klinisch chirurgische ingrepen, ondanks beschikbare preventieve behandelingen. Routinematig gebruik van deze behandelingen is niet kosten-effectief. Liever wordt een ‘risicogestuurde behandeling‘ toegepast, bv. met behulp van de POMB-predictieregel. Alvorens tot grootschalige implementatie over te gaan, moet men nagaan of implementatie van de POMB-regel inderdaad gedrag van de arts veranderd en de incidentie van POMB verlaagt. Dit is het primaire doel van onze studie. Ten tweede onderzoeken wij welke factoren in het algemeen implementatie van klinische predictieregels bevorderen/belemmeren.
Studieopzet. Geclusterde, gerandomiseerde studie waarin 60 anesthesiologen en oudere jaars AIOS in het UMC Utrecht worden gerandomiseerd naar de interventie dan wel ‘usual care‘ groep.
Studie populatie.Volwassen,electieve, chirurgische patiënten onder volledige anestehsie in het UMC Utrecht.
Interventie. Implementatie van risicogestuurd POMB beleid (d.w.z. gebruik van de POMB-regel plus anti-emetische suggesties per risico) in de reguliere zorg.
Uitkomsten. Primair: incidentie van POMB in eerste 24 uur. Secundair: veranderd gedrag van anesthesiologen in termen van toegepast anti-emetisch beleid, kosteneffectiviteit van interventie, houding van artsen ten aanzien van predictieregels in het algemeen.
Steekproefomvang. Uitgaande van geclusterd design, gerapporteerde risicoreducties van anti-emetische strategieën en 10% uitval, zijn 5.430 patiënten per groep nodig (2-zijdige alfa=0,05, power=0,80). Per jaar worden in het UMC Utrecht 23.000 patiënten geopereerd waarvan 9.000 voldoen aan onze in/exclusiecriteria.
Data analyse. Hierarchishe (multi-level) analyse om het effect van de interventie op zowel de POMB incidentie als op toegepast anti-emetisch beleid te kwantificeren. Beschrijven van gerapporteerde ervaringen met de predictieregel, in vergelijking met literatuur.
Economische evaluatie. Schatten van de incrementele kosten per voorkomen geval van POMB.
Tijdspad. 24 maanden.