Mobiele menu

Implementatie van uitsluiten van longembolie in de eerstelijn

Projectomschrijving

Voor huisartsen is een longembolie een relatief zeldzame ziekte. Tegelijk is het een diagnose die niemand wil ‘missen’, omdat het potentieel dodelijk kan zijn. In de dagelijkse praktijk van de huisarts is een longembolieverdenking dus een vaak terugkerend dilemma. Eerder onderzoek liet zien dat huisartsen bij zeker de helft van de patiënten met een verdenking op longembolie dit veilig kunnen uitsluiten door het toepassen van een klinische beslisregel en een D-dimeer test. Deze werkwijze is ook recent in de richtlijn voor huisartsen opgenomen. Daarmee wordt voorkomen dat deze patiënten voor verdere diagnostiek naar het ziekenhuis moeten worden verwezen, zoals tot voor kort gebruikelijk was.
In dit implementatieproject zijn huisartsen ondersteund om voortaan te werken volgens de nieuwe richtlijn. In ons onderzoek had zelfs 71% van de patiënten met een verdenking een laag risico. In deze groep kan de huisarts veilig de diagnose direct tijdens het consult zonder verwijzing naar het ziekenhuis verwerpen: tijdens de 3 maanden volgend op dit consult kreeg uiteindelijk slechts 1.4% toch een longembolie, een percentage dat gelijk is aan het percentage gemiste longemboliegevallen op een scan. Huisartsen beschouwen de werkwijze als veilig en passend bij hun taken. Verdere toepassing in de praktijk wordt bereikt door betere beschikbaarheid van de D-dimeer test en het ontwikkelen van een app of webtool voor interactieve beslissingsondersteuning tijdens het consult van de huisarts.

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

Longembolie (LE) is de derde meest voorkomende oorzaak van vasculaire dood. Vroegtijdig diagnosticeren en behandelen van LE bij daarvan verdachte patiënten is van grote waarde om overlijden te voorkomen. Echter, bij slechts 15% van de verdachte patiënten is daadwerkelijk sprake van een LE. Dit levert huisartsen een dilemma op: alle patiënten met verdenking op LE verwijzen is veilig, maar kostbaar en gaat gepaard met veel onnodig en potentieel zelfs schadelijk onderzoek in het ziekenhuis. Dit doelmatigheidsprobleem is aan te pakken door het toepassen van een bestaande, gevalideerde klinische beslisregel (KBR) in combinatie met een D-dimeertest (DD). Bij een lage score op de KBR in combinatie met een negatieve DD kan men bij ongeveer de helft van de verdachte patiënten de diagnose veilig verwerpen en is geen verwijzing noodzakelijk. Deze werkwijze is recent door ons bewezen effectief bevonden voor de huisartsensetting en zeer recent door de NHG geautoriseerd voor opname in de standaard. De werkwijze (KBR + DD) is zeer vergelijkbaar met de strategie bij een verdenking DVT, en is ook onderdeel van de CBO consensus. In het aan dit voorstel gekoppelde ADVICE project wordt een implementatiestrategie geëvalueerd om gebruik van de DVT richtlijn te versterken. Evaluatie van een vergelijkbare implementatiestrategie bij LE ligt dan ook zeer voor de hand: LE en DVT zijn uitingen van dezelfde ziekte (veneuze trombo-embolie), en beide aandoeningen vragen om acute diagnostiek en behandeling. Toepassen van de KBR+DD strategie bij patiënten met een verdenking LE door de huisarts heeft voordelen. Alleen die patiënten met een hoge kans op LE worden verwezen voor verder onderzoek in het ziekenhuis. Dit betekent minder discomfort voor de patiënt, en gerichte en snellere diagnostiek en behandeling bij hoog risico patiënten. Door het reduceren van het aantal onnodige verwijzingen is bovendien een kostenbesparing te verwachten. Een effectieve implementatie kan naar schatting jaarlijks een besparing opleveren voor DVT van 5 miljoen euro en voor LE van 25 miljoen euro (de helft van de kosten die nu landelijk gemaakt worden bij diagnostiek van longembolie). Dit onderzoek is opgezet volgens het Model for Improvement, dat bestaat uit 3 fundamentele vragen en een PDSA-cyclus. Wij willen bereiken dat huisartsen minder patiënten met verdenking LE doorverwijzen, gebaseerd op het toepassen van de KBR+DD strategie. De beoogde verbetering wordt gemeten als percentage verwezen patiënten. De implementatiestrategie staat hieronder beschreven. De PDSA-cyclus bestaat uit het plannen/uitvoeren van de implementatie, het bestuderen van de effecten en bevorderende/belemmerende factoren, en het aanpassen van de implementatiestragie voor landelijke implementatie. Onderzoeksvragen: A. Wat is het percentage patiënten met verdenking op LE dat door deelnemende huisartsen niet wordt verwezen voor verdere diagnostiek tijdens de studieperiode in vergelijking met een controlegroep? B. Wat is de kosteneffectiviteit en budgetimpact van het implementeren van een richtlijn voor het uitsluiten van longembolie door huisartsen? C. Welke belemmerende en bevorderende factoren beïnvloeden de implementatie van het toepassen van de KBR plus DD test bij verdenking op LE volgens verschillende stakeholders? PLAN/DO: Deze studie volgt de opzet van de DVT studie. De implementatiestrategie voor de huisartsen in de interventiegroep bestaat uit een financiële vergoeding voor deelname; 1e-2e lijns werkafspraken; praktische scholing in kleine groepen d.m.v. een praktijkbezoek en achtergrondkennis via e-learning. Huisartsen in de ‘usual care’ groep wordt dit niet aangeboden. STUDY: Net als bij het ADVICE onderzoek zal een geclusterde gerandomiseerde trial worden uitgevoerd binnen een aantal regio’s in Nederland. Hiervoor zijn 2x 75 huisartsen nodig om de beoogde verbetering van 25% in het volgen van de richtlijn aan te tonen. Ook de kosteneffectiviteit en budgetimpact wordt bepaald. De procesevaluatie richt zich op het identificeren van belemmerende en bevorderende factoren voor toepassen van diagnostiek van longembolie door huisartsen vanuit de perspectieven van verschillende stakeholders. Deze evaluatie wordt gebaseerd op de Normalization Process Theory . Dit is een sociologische theorie die handvatten biedt om vragen te stellen over factoren die het routine worden van een interventie bevorderen of belemmeren. Op basis van gestructureerde interviews met vertegenwoordigers van verschillende stakeholders wordt een korte vragenlijst samengesteld over belemmerende en bevorderende factoren die aan alle deelnemende huisartsen wordt gestuurd. ACT: Op basis van de effect- en procesevaluatie wordt een landelijk implementatieplan opgesteld. Door dit project toe te voegen aan het 2-jarige DVT-project wordt het mogelijk om de arts-onderzoeker in opleiding te laten promoveren. De opleiding bestaat uit de MSc klinische epidemiologie en scholing in implementatie-onderzoek.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
837003008
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2015
2016
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. H.F. van Stel
Verantwoordelijke organisatie:
Universitair Medisch Centrum Utrecht